編譯：Ryy 來源：腫瘤資訊

很多晚期肺癌患者很難獲得足夠的組織或細胞學標本以進行基因檢測，而口服靶向治療藥物目前已經成為具有敏感突變患者的一線治療選擇。通過血檢進行基因檢測是否能夠指導晚期非小細胞肺癌患者的靶向藥物選擇？

【背景】

酪氨酸激酶抑制劑（TKI）可以為IIIB-IV期具有敏感EGFR突變的非小細胞肺癌（NSCLC）患者帶來臨床獲益，腫瘤組織中EGFR檢測已經成為臨床常規檢測項目。但約有5-20%的晚期NSCLC患者很難獲取組織或細胞學標本進行基因檢測。有很多研究評價循環遊離DNA（cfDNA）是否可以可靠的確認EGFR突變狀態。3個大型薈萃分析顯示其敏感性為61-67% 、特異性為90-97%。

歐洲藥品管理局（EMA）已經批准，對於無法獲得組織標本的患者可以通過cfDNA檢測EGFR狀態，以確定是否可以一線使用TKIs，FDA近期也批准使用COBAS突變試劑盒V2檢測血漿cfDNA作為厄洛替尼伴隨診斷。但所有已發表的研究都著眼於篩選後、具有組織配對的患者，通常是回顧性分析。目前，還沒有關於以血檢cfDNA EGFR為依據使用TKI的研究。我們首次前瞻性、大規模的報道，評價對於無法獲得組織標本的非選擇IIIB-IV期 NSCLC患者，血檢cfDNA EGFR狀態是否可以作為TKI用藥的依據。

【方法】

119家西班牙醫院收集的1138名晚期NSCLC患者的血液進行了EGFR突變前瞻性測試。配對血清和血漿樣品（10毫升）由參與醫院收集、離心併發送到中心實驗室進行統一檢測。實時熒光定量PCR方法（RT-PCR）測定血漿EGFR突變（TaqMan®）狀態。

【結果】

患者臨床特徵

2012年6月~2016年4月，1033例患者前瞻性入組，其中535例（52%）不能活檢，498例（48%）進行了活檢。所有患者都沒有足夠的組織和/或細胞學標本進行檢測。7例（0.7%）患者因取血量不足不能評價。可評價1026例，55.8%為男性，46.8%有吸菸史。11%（113/1026）cfDNA檢測到EGFR 19及21突變。這其中女性（66.4%）及非吸菸患者（63.7%）佔大多數。其中35例為p.L858R，3例為p.L861Q型突變；19外顯子以15pb缺失更為常見。2015年5月開始，樣本進行T790M檢測。

檢測方法的驗證

通過純化血清及血漿中的cfDNA檢測EGFR突變狀態。268例具有配對組織樣本檢測其敏感性及特異性。結果顯示，該方法的對於EGFR敏感性突變的檢測敏感性為75.9% (CI=68.9-81.7)，特異性為100% (CI=96.2-100)。血漿的敏感性較血清高(70.0% vs. 57%)，兩者的特異性均為100%。關於T790M，初步檢驗了167例患者，沒有發現耐藥突變，而後檢測了112例具有EGFR突變且TKI治療後疾病進展的患者血標本，發現38例（33.9%）具有T790M。

cfDNA樣本特徵

採用Qubit®檢測了EGFR突變型（EGFT-mut）和野生型（EGFT-wt）各40例樣本DNA濃度。EGFT-mut患者血清中cfDNA濃度較EGFT-wt患者高，但沒有達到統計學差異。90例EGFT-mut患者的145例血清及血漿樣本可以檢測到突變等位基因的濃度。範圍2.5 ~2528.5 pg/μL，其中60%以上的cfDNA樣本< 10 pg 突變基因/μL。血漿的平均濃度較血清高(5.4 vs. 3.2)，但沒有達到統計學差異。突變負荷0.005%－43.87%，半數以上的樣本數值<0.25%。平均突變負荷血漿高於血清(0.23% vs. 0.12%)、19外顯子缺失高於21突變（0.26% vs. 0.07%）後者達到統計學差異。突變負荷與突變基因的絕對濃度具有相關性(Spearman’s ρ=0.43, p<0.001)。

cfDNA EGFR突變與TKIs治療療效

2015年5月~2016年4月，前瞻性收集了105例晚期NSCLC使用TKI治療後疾病進展的患者的血標本。59例（56.2%）檢測到了敏感突變，37（35.2%）例檢測到了耐藥突變（T790M）。這其中，單純T790M 1例，30例T790M與19外顯子突變共存，6例與21外顯子突變共存。

TKI的臨床效果

依據血檢EGFR的結果，回顧性分析了18例經TKI治療的患者的臨床信息。13例（72.2%）達到部分緩解。這18例患者的緩解時間為5-18個月，平均無進展生存時間為11個月。2例L858R的患者進展時間為5、8個月，6例19外顯子突變的患者的進展時間為7月-NR。一些經Q-PNA-PCR檢測為EGFR陽性的患者，也顯示出對靶向治療的良好反應。

【點評】

這是目前最大規模的、對於非選擇晚期NSCLC患者cfDNA EGFR突變狀況的前瞻性研究。而臨床實踐中，有相當一部分晚期患者很難獲得足夠的組織或細胞學標本。血檢具有標本易採集、可重複檢測的優勢。

本研究共納入1033晚期初治患者及105例TKIs治療後進展患者。採用PCR檢測cfDNA中EGFR 19, 20 (p.T790M) 及21 (p.L858R、 p.L861Q)突變狀態。敏感度達到75.9%，特異性100%。11%的患者檢測到敏感突變，大部分為女性、非吸菸患者。突變者2/3為19外顯子缺失性突變，1/3為21外顯子突變。對於TKIs治療後進展的患者，35.2%的患者檢測到T790M，較西方國家再活檢檢測報告的數值偏低（49-62%），可能與血檢T790M敏感度偏低有關。

文中報道的半數以上的樣本低於10 pg 突變基因/μL、突變負荷低於0.25%，提示需要更好的敏感性分析方法來分析cfDNA中EGFR的突變情況。另外，本研究只能檢測19、21外顯子的突變，對於18外顯子及其他少見突變不能檢測。

總之，該研究為晚期不能獲得足夠組織標本的患者指出了一條進行EGFR突變檢測的可行之路。

參考文獻

Large scale, prospective screening of EGFR mutations in the blood of advanced NSCLC patients to guide treatment decisions. Doi: 10.1093/annonc/mdx288.