編者按：卒中是心房顫動（房顫）最常見和最嚴重的併發症，左心耳封堵為房顫患者的卒中預防帶來新選擇。左心耳封堵是每屆CIT大會都探討的話題，今年也不例外，學術日程中設置多個專場邀請專家進行演講。其中，上海交通大學附屬胸科醫院何奔教授以左心耳與心源性卒中的關係、房顫患者卒中預防等為切入點，解析了左心耳封堵在中國的臨床應用情況。
上海交通大學附屬胸科醫院 何奔教授
房顫的流行病學與危害
房顫是一種高發疾病，中國房顫患者數量約800萬人，男性患病率高於女性。預計2050前年中國房顫患者數量將急劇上升，60歲以上人群中預計至少有520萬男性和310萬女性患房顫，數量遠超過美國。
卒中是房顫最常見和最嚴重的併發症。房顫所致卒中具有病殘率高、致死率高和複發率高的特點。因此，房顫的卒中預防不容忽視。
左心耳與心源性卒中
左心耳是一個狹長的管狀盲腔，形狀不規則，基底部較細，其內存在豐富的梳狀肌和肌小樑。非瓣膜性房顫，91%的心內血栓位於左心耳。房顫患者左心耳內血栓形成過程包括自發性顯像、泥漿樣改變及血栓形成三大階段，在血栓形成過程中，左心耳的結構也呈現不同程度的增大，血流速度及各壁運動速度降低，血栓形成危險性逐漸增加，且隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低，左心耳結構與功能變化呈線性負相關。
房顫患者卒中預防
房顫患者的卒中預防措施包括藥物抗凝、由外而內的左心耳結紮/切除以及由內而外的左心耳封堵。藥物抗凝華法林的應用存在受藥物相互作用影響、治療窗窄及需進行劑量調整及監測等問題，新型口服抗凝藥價格昂貴，且依從性較差。目前，亞洲國家口服抗凝藥的使用明顯低於西方國家。
CNSR研究顯示，中國缺血性卒中合併房顫患者的抗凝治療率遠低於其他國家。Garfield研究中國數據顯示，抗凝不足主要與擔心安全性有關。外科處理存在創傷大、切除不完全及術後仍需持續抗凝等問題。在此背景下，左心耳封堵無疑為房顫患者的卒中預防帶來新希望。近年來，左心耳封堵已在世界範圍內作為一種有吸引力的預防高危患者血栓栓塞的方法而得到迅速發展。
左心耳封堵術的中國臨床應用
隨著相關臨床研究（PROTECT AF研究、PREVAIL研究、ASAP研究、EWOLUTIAON註冊研究等）證據的積累，左心耳封堵治療陸續得到美國FDA、CFDA及CE等批准。PROTECT AF/PREVAIL 5年結果顯示，與華法林相比，採用Watchman裝置行左心耳封堵的有效性終點（卒中、系統性栓塞、心血管死亡之複合終點）相似，但可更大程度降低致死/致殘性卒中風險、出血性卒中發生率及非程序相關出血的發生率。ASAP研究表明，對於有華法林禁忌證並單獨使用阿司匹林的患者，採用Watchman裝置行左心耳封堵可使缺血性卒中風險降低77%；對於阿司匹林聯合氯吡格雷治療者，可使上述風險降低64%。
中國在開展和實施左心耳封堵術的過程中也總結經驗和探索，力爭開拓中國特色的規範之路。就術式麻醉策略的選擇而言，全麻插管+全程TEE、深度鎮靜+全程TEE、局部麻醉+展開後TEE以及極簡式局麻無TEE各有優缺點。就一站式聯合治療而言，與單純消融+抗凝相比，其能同樣維持竇性節律，但能否產生1+1>2的效果仍缺乏隨機化證據。一站式聯合治療的消融方法，冷凍消融和射頻消融的療效和安全性相當；至於消融與封堵孰先孰後，則各有利弊；封堵器應儘量選擇Watchman等內塞型封堵器。消融後保留左房內鞘管有助於減少併發症的發生。
關於麻醉策略，採用先局麻後全麻的階梯麻醉成功率更高，併發症發生率更低。另外，對於超大心耳，應如何進行封堵？一站式對吻Watchman策略及分階段對吻Watchman策略均可作為選擇。3D-CT圖像及ICE可為左心耳封堵術提供指導與評估，促使手術順利實施。
2015年中國房顫指南已就左心耳封堵術的適應證作出明確推薦。對於高卒中風險的非瓣膜性房顫患者，若不能服用抗凝藥、不願服用抗凝藥、存在較高出血風險，則建議可選擇應用左心耳封堵術。相信，未來隨著技術不斷髮展和進步，左心耳封堵將為更多房顫患者帶來福音。
（來源：《國際循環》編輯部）
版
權
聲
明
版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明“轉自《國際循環》”
我怎麼這麼好看
