今天，就從我們最近在寧夏義診中的一次急診手術談起。
8月16日上午，我們在寧夏吳忠市同心縣醫院義診。來自北京天壇醫院神經外科的髙之憲主任接診了一位劇烈頭痛、左側肢體不全偏癱的患者。經頭顱CT檢查，發現“巨大右額顳頂硬膜下血腫”，已出現腦室受壓，中線移位，大腦鐮下疝，需要緊急行“硬膜下血腫鑽孔清除術”，否則病人有死亡的危險。
但是經過了解病情，問題複雜起來。原來，這是一位30歲的回族青年農民。一年前因“風溼性心臟病”換了兩個心臟瓣膜（二尖瓣和三尖瓣），並且有房顫（心房顫動），術後一直服“華法林”（一種口服抗凝藥）抗凝治療中。患者在換瓣手術前曾經發生過腦梗死，遺有繼發性癲癇。這次發生硬膜下血腫推測可能與兩月前病人癲癇發作時頭部受到輕微的磕碰有關。而且患者抗凝監測的凝血指標INR（漢語全稱為“凝血酶原時間國際標準化比值”）異常升高至5.46（此前患者監測一直控制在1.84～2.4之間。後來經過詳細詢問病史，得知患者於來診前數日因腹瀉口服了抗生素）。
患者是在我們義診的前一天到同心縣醫院就診的，醫院原本準備將患者轉至上級醫院，聽說我們第二天義診，專門將患者留了下來。
“硬膜下血腫鑽孔清除術”對於髙之憲主任這樣的神經外科大腕自是不在話下。但是患者是在抗凝治療中，凝血指標又因為腹瀉、服抗生素異常增高，手術中出血風險很大，而患者本身就是顱內出血。因此，我和來自北醫一院的趙衛紅主任受韓紅老師委派也加入治療中。下午14:00，會診討論開始。
其實，對付出血也有辦法，可以用止血藥。但是，患者是個換了心瓣膜、還合併房顫的病人，這樣的病人心臟裡很容易 “長” 血栓，血栓掉下來堵到哪裡，哪裡就會梗死，大面積腦梗死也是很危險的事，並且患者以前還發生過腦梗死（腦血栓栓塞）。所以不要說用止血藥，停抗凝藥都是很危險的事情。
現在，擺在醫生面前是兩難的事：換瓣術後抗凝患者，手術出血風險大；停抗凝，術後血栓風險大。而患者的情況是，已經出現腦疝，不手術減壓，隨時有死亡的風險。
這時，我們的意見是，兩害相權取其輕。先儘快調整凝血指標到手術範圍（按照治療原則，INR降至1.5以下可以進行手術），抓住時機手術解決硬膜下血腫、腦疝問題，然後在術後條件允許時儘早恢復抗凝。因為華法林是可以用維生素K對抗的，那就採取措施，降低INR，創造手術時機。
在充分告知患者和家屬術中出血風險和圍手術期高度血栓風險後，患者和家屬給予我們充分的信任，一致要求手術。
14:50，在得知患者經靜脈給予維生素K1，2小時前（13:00）INR已降到2.73時，我們決定再次複查凝血指標後確定用藥。同時，在沒有經食道超聲的條件下，由我們團隊中來自空軍總醫院的馬斌博士為患者做心臟超聲，瞭解心功能狀況並看看有沒有明顯的血栓，結果良好。
15:20，患者的凝血功能檢測報告：INR1.73，已接近手術條件。再次靜脈給予維生素K1，2小時後複查，預計17:30進手術室。
17:10，複查INR1.38，達到手術條件（還沒有達到正常標準），決定手術。
18:37，麻醉成功（之前需要定位）。
18:38，手術開始。由天壇醫院神經外科高之憲主任、解放軍總醫院第一附屬醫院（304醫院）神經外科查煒光主任為患者實施手術。雖然手術中確實止血困難，但手術過程順利。
19:38，手術結束。患者症狀明顯改善。
術後1天，患者肢體功能恢復。術後第3天開始抗凝治療，目前正在康復中。
通過這個病例想說明幾個醫學中的問題：
1.換了心臟瓣膜的病人是要用華法林抗凝治療的，控制的凝血指標INR標準是2～3（老年人最好在1.8～2.5），一定要長期堅持。否則心臟裡會“長”血栓，血栓掉下來會發生栓塞。
但是，INR大於3時容易發生出血。所以需要監測和調整藥物劑量。
2.房顫的病人是要根據情況抗凝治療的。像這位患者已經發生過腦血栓栓塞，更是應該抗凝治療的。
3.華法林抗凝作用是通過拮抗維生素K實現的，因此很容易受到很多食物、藥物影響，尤其是維生素K的影響，因此用藥過程中要注意。像這例患者，腹瀉、服用抗生素都會導致腸道內菌群失調，影響維生素K的產生（腸道里的大腸桿菌是可以合成維生素K的）。由於維生素K少了，造成了華法林抗凝作用的異常增強。
4. 由上一條得知，維生素K可以對抗華法林的抗凝作用。因此在華法林作用過強、超過一定限度時可以用維生素K對抗。
5.抗凝治療的患者在外傷時容易發生出血，所以要注意避免磕碰。
6.硬膜下血腫的發生有時候比較緩慢，所以出現逐漸加重的頭痛和一側肢體無力時要警惕。
7.華法林抗凝患者遇有緊急外科手術時，將凝血指標INR降至1.5以下時可以施行。
（部分圖片來源於網絡）
相關推薦
