冠心病論壇（第一期）

急性心肌梗死的院外急救

丁榮晶（2017/06）

今天很高興和大家分享急性心肌梗死的院外急救與心源性猝死的治療。大家知道，現在急性心肌梗死的發生率越來越高，且急性心肌梗死是心臟病中最凶險的一個疾病。主要的問題是識別發病比較困難，即患者發病時不知道是急性心肌梗死，因此非常容易在院外出現問題。我在臨床上一直以來從事急性心肌梗死的相關工作，發現了4個問題：

1. 患者在發生急性心肌梗死之前經常是有先兆的，而這些先兆往往被忽略了。如果能在先兆階段及時干預，很多患者可能避免急性心肌梗死。

這些先兆有哪些呢？

1)發病前的1-2周突然出現胸悶不舒服的情況，比如先前走路沒有問題，現在一走路就感覺胸悶、憋氣或者心前區火燒火燎，或者表現為牙酸牙疼。出現這些情況，應懷疑是否心臟的問題，及時到正規醫院就醫。這是不穩定心絞痛。

2)平時有心絞痛發作，表現為活動量大時有胸痛、心前區不適；最近這段時間，很小活動量也開始出現胸痛，尤其是不活動時出現胸痛，即高度提示很快可能發生心肌梗死的風險，一定要儘快就醫，此時規範化藥物治療可能避免心肌梗死。

3)從來沒有難受過，這段時間早晨上班路上或晨練，就開始出現心臟、心前區、胸口的不舒服，或者出現牙疼、牙酸，一停下來就好了。這也是心絞痛的徵兆，須儘快就醫。

2．發生心肌梗死當時的情況。

心肌梗死發生當時的症狀就是胸痛。但很多人說，我不疼，只是憋氣。事實上，憋氣，從醫學術語的角度也是一種疼痛，也叫心絞痛。心絞痛不單指疼痛，有可能是胸悶，有可能是火燒火燎的感覺，有可能是發酸的感覺，總之是胸口不舒服。心肌梗死時除了胸痛之外還發有大汗，如果胸痛的已經出汗了，一定要引起重視，這不是一個好的兆頭。有些患者講，我平時就有胸疼，一會兒就好了，我忍一忍就過去了。而心肌梗死的疼是忍不過去的，會一直疼著。

一般來說，胸痛伴大汗20分鐘以上很可能是由於冠狀動脈血管閉塞，即心肌梗死（發生心肌壞死）。患者首先可以自我含服硝酸甘油，這是救命的方法之一，但是硝酸甘油不能多含，不要含服連續超過3粒，否則很容易出現低血壓進而造成另一種風險。因此，當發現含服硝酸甘油1片、2片之後胸痛不緩解，一定要儘快叫救護車到醫院。

到醫院不要到普通的診室，一定到急診室。患者可能認為心內科是治療心臟病最好的地方，然而心內科是普通診室，患者需要按照掛號的順序排隊等候，等待的過程中可能出現意外；普通診室中，心電圖等各項檢查分散在不同的地方，患者持檢查單到檢查地的路途當中也可能出現意外。2點強調：

1)有胸痛去急診室，這是大家務必牢記於心的常識。

2)大家一定呼叫急救車，確保安全；不要步行、騎車、叫出租車或開私家車。

3. 有些急性心肌梗死的發生即為猝死。大家在新聞中時常看到，有人（如在家中、地鐵上）突然倒地不行了。這種情況下，如果我們能夠及時施以援手，很多的患者是可以被救活的。

施以援手的方法：心肺復甦

在日常生活中，當發現有人突然意識喪失（或伴有全身抽搐）而倒地時，目擊者（旁觀者、搶救者）發現周圍沒有除自己以外的其他人時，要立即開始心肺復甦，1)來到患者的右邊，馬上使其平臥（將患者頭、胸處於同水平，最好躺在堅硬的平面上）；2)觀察周圍有無威脅到自身的情況；3)確認安全後，馬上蹲在患者身旁，輕拍其雙肩並大聲呼叫，比如“同志，你怎麼了？”；4)若沒有反應，觀察患者個體有無呼吸和胸廓起伏，用中指和食指併攏從患者喉結向左滑動1釐米左右，看有無動脈搏動,當發現沒有動脈搏動，提示沒有呼吸和心跳；5)確認患者沒有呼吸和心跳後，立即跪在地上，解開患者的上衣；6)尋找患者兩乳連線中心點（胸骨正中）；7)左手在下，右手在上，兩手掌根重疊,十指交叉相扣；8)身體前傾，使自己的兩肩正對患者胸骨上方，兩臂伸直（肘關節不能彎曲，上臂與患者身體垂直），肩、肘、腕成一個垂直軸面；9)利用上半身的體重和肩、臂的力量垂直向下按壓胸骨左緣，以免壓力分散；10)按壓頻率100次/分，按壓幅度5釐米以上，（兒童和嬰兒至少按壓1/3胸腔前後徑），上抬時手不離胸，以免移位，保證每次按壓後胸廓回彈；11)持續按壓，直到見到其他人，趕緊請來人呼叫救護車。

對於沒有反應和呼吸異常的患者都須立即進行胸外心臟按壓，促進氧氣更快的分佈到大腦和心臟。

以正確的技術動作，維持按壓頻率100次/分，按壓深度5釐米以上，在很多時候是可以救命的。

3點強調：

1)確定胸外心臟按壓的按壓點，即兩乳連線中心點偏左（胸骨左緣）。

2)急救時，左手在下，右手在上，右手抓左手、抓牢，掌根（而非全掌）放在胸骨左緣；按壓時，雙肩（關節）、軀體垂直於掌根，即垂直於患者的胸骨，才能找好著力點；不是用手的力量按壓，而是利用上半身的體重和肩、臂的力量垂直向下按壓胸骨；按壓深度5釐米才能達到有效的血液循環。

3)現行的國內外指南均強調，非醫務人員或不熟悉人工呼吸的方法，不必要胸外心臟按壓配合人工呼吸，只進行持續不間斷的胸外心臟按壓（一個非常有效的搶救方法）。

4. 講到急性心肌梗死，目前最有效的治療手段是急診冠狀動脈介入治療（支架），開通罪犯血管，減少心肌壞死。

時間就是心肌，時間就是生命。

有胸痛儘快到急診。

問題1：當有人突然暈倒，如何判斷是否心源性猝死，是否適合心肺復甦？

解答：首先，輕推患者，看其意識是否清醒，（有些人雖然倒地，但仍有意識）；若對方無反應，到患者右側，用食指和中指併攏從喉結向左滑1-2釐米，觸摸主動脈搏動；若可摸到主動脈搏動，即證明其有心跳，有心跳就不是心源性猝死，可能因為腦血管或其它問題暈倒，此時不用心肺復甦，及時呼叫救護車是當務之急。

如果目擊者沒有把握明確判斷頸動脈的搏動，當昏厥的患者對呼喊沒有反應時，直接做胸外心臟按壓也是沒錯的。

問題2：當明確心源性猝死，而只有一位目擊者，應該先呼叫救護車還是直接做心肺復甦？

解答：儘快的心肺復甦（胸外心臟按壓）是必須的，以啟動患者的人工輔助循環。搶救心源性猝死黃金時間最長不超過5分鐘，3分鐘之內是最好的，當然越早越好，如果1分鐘以內啟動搶救，對患者的大腦復甦非常有利，因為5分鐘之後大腦的細胞壞死基本上就不可逆了。

倘若你遇到有人猝死，而沒有除你之外的其他人在場，儘快、直接胸外心臟按壓，直到有第二個人來，請來人呼叫救護車；倘若有兩個以上的目擊者，一個人馬上進行胸外心臟按壓，另外一個人馬上呼叫救護車。

問題3：如果遇到猝死患者倒在崎嶇不平的地方，是否需要挪動？如果患者體重過大，挪動困難，怎麼辦？

解答：儘量在旁邊找一個平的地方。

胡大一點評

醫學/健康科普知識的作用

（2017/08/09）

我常年致力於醫療衛生科普知識的宣傳和普及，並不是為了教會大家“久病成醫”。醫療衛生科普知識不能替代醫生診治，而是患者接受醫療衛生服務和公眾維護健康的（輔助）工具。

一、內容的科學與正確

以今天的課程為例，丁榮晶清晰指導演示了心肺復甦的正確方法，明確解釋了幾個重點和更正了幾個常見的誤區。比如兩乳連線中心點是定位點，而實際的按壓點在胸骨左緣。

我們向公眾傳遞醫學/健康信息，必須注重其正確性和科學性。我們每年要開很多會，國內國外，追逐著國際最新醫學/醫療的動態和進展，科普知識同樣需要與時俱進，例如施救者在1)沒有經過培訓，2)經過培訓但不熟練的情況下，應單純進行胸外心臟按壓，不配合人工呼吸。

二、態度的嚴謹和形式的靈活多樣

科普宣傳是多元化、多層次的，需要具體問題具體分析。仍然以今天的課程為例。以往的“胡大一心臟健康論壇”都是音頻，這次由於要手把手的教，所以做視頻。然而，視頻就可以滿足全部訴求了嗎？

看過今天的視頻，當遇到心源性猝死的患者，你敢為其做心肺復甦嗎？我想答案是：專業醫護人員不用看今天的視頻，也敢搶救患者，新聞中時常有相關報道；非醫療專業人員，無論看多少遍，也不一定敢實際操作。

那我們為什麼還要錄製這麼個選題？當然因為“急性心肌梗死的院外急救”太重要了。我們再一次強調其重要性的同時，為大家演示操作過程，幫助大家形成對該概念的感性認識。

我們說，“當遇到心臟驟停的患者時，你就是最好的搶救者，不要為尋找其他救護人員而耽誤時間。要知道，心臟停搏後最初的幾分鐘對患者生命的復甦極為重要。假如現場只有你一個人，而通訊又不方便，寧可暫緩叫急救車，也要立即開始胸外心臟按壓。

自動體外除顫器(AED)不僅是急救設備，更是急救新觀念，一種由現場目擊者最早進行有效急救的觀念。”

可是，所有我們這些美好願望，並非觀摩演示能夠實現的，更何況我們的演示確實太簡陋了。可是以我們為“起搏點”，這就是我們所能做到的全部。在這裡，我應該感謝那位扮演患者的同志，好好的被按壓心臟非常難受，他卻默默堅持到了最後。其實那位扮演施救者的同志也很辛苦，這是他第一次做胸外心臟按壓。要知道，跪在地上，垂直按壓並不容易。此外，按壓頻率100次/分，成人至少按壓5釐米（兒童和嬰兒至少按壓1/3胸腔前後徑），考慮到“患者”的承受力，和“施救者”的初次嘗試不能正確使力，在我們的演示中根本不可能實現。

急性心肌梗死的目擊者急救，需要針對非醫療專業人員系統的實際操作培訓課程，急救假人是必備的。政府還是行政職能部門剛好有對口機構負責相應工作。倘若以此為起搏點，我們還可有所作為。

三、補充性和實用性

醫院和醫生不能完成全部醫療衛生事件，譬如慢性心力衰竭患者在堅持心力衰竭門診規範化治療外也要自我健康管理，或者0級預防人群落實成為自己健康的第一管理人。醫學/健康科普知識可在這些方面發揮作用。

四、輔助性

我們傳播科普知識不是教會患者自我診治，從而加深對醫生的不信任。

1. 幫助醫患相互理解

我之前寫過《醫患交流面面觀》，敘述了狹義和廣義的語言在醫療干預整體效果中的作用。然而，醫患交流不暢甚至溝而不通，僅僅是語言表達出了問題嗎？亦或是我們的行為舉止不妥？還是我們的職業操守/道德不達標？也許。但在觸及這些之前，大家先來看以下的兩條線索。

(1)醫生與患者對疾病（狀態）的理解不同

以血運重建後的心臟康復為例。患者聽到“康復”頭腦反映出的是痊癒（我想正是對疾病的不瞭解，人們才在沒病或未發病的時候無視健康的流逝），我印象中關於術後何時可以停藥的問題出現率非常高。而我們定義的心臟康復是使心血管病患者獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使患者通過自己的努力在社會上重新恢復儘可能正常的位置和自主生活。這一定義明確了通過控制危險因素延緩疾病進展和降低心血管事件發生率的同時，強調恢復體力以外的精神和社會活動能力。

如果科普宣教幫助大眾與醫務工作者的疾病認知儘可能處於對應的水平基線，那麼對醫患相互理解有益。

(2)不同的思維邏輯造成醫患思維不能有效對接

醫生先講解論據，再說結論；患者或家屬對於漫長的論證過程及其中相當數量的專業詞彙和表達方式不明所以然，中途也難免走神兒，終於聽到診斷的時候（如冠心病），才會突然冒出一堆問題；而醫生早在論證過程中談到了相關問題。

2. 幫助患者尋找適合的醫生

恰當的醫療衛生科普知識可幫助患者客觀/理性的認識疾病、生成就醫滿意度、評價接診醫生和定位好醫生。

不要打著“患者知情權”的旗號與公眾“分享”醫學爭論。醫學界/專業人士尚不定論，非專業人士怎麼判斷？除了製造醫療信息混亂，增加大眾的恐慌和恐懼以及醫患不信任的隱患等負面效果外，有正面的作用嗎？

五、小結

以上文字更多的是我根據每一次的啟示給自己的階段性總結，有些點到為止，沒有做更深層次的剖析。事實上，我不太滿意現在的醫學/健康科普市場現狀（包括我自己所做的相關工作在內），但也不想指責哪裡出錯了，因為於事無補。

有一段時間了，我一直在調整思路，嘗試改進我自己在醫療衛生科普宣教和基層醫生繼續教育的定位、方向、思維邏輯和具體內容。推進的很難，因而進展的很慢，不過我還沒放棄。