'“人傷騙保”致車險理賠金額畸高，怎麼辦？近30家險企已上線智能人傷定損平臺'

每經記者：塗穎浩 每經編輯：廖丹

近年來，“人傷騙保”引發業界廣泛關注，在車險理賠案件中，“人傷黃牛”的利益黑鏈條導致涉人傷案件金額畸高，是造成車險行業經營困境的重要原因之一。根據上海市場經營車險的主要保險公司數據統計，涉人傷案件數量大致佔車險總案件數量的6%左右；而車險涉人傷案件賠款大致佔車險案件總賠款的30%左右；傷殘賠償金占人傷案件賠款金額約七成。

《每日經濟新聞》記者瞭解到，在行業人傷賠付率上升的背景下，一些保險公司已通過運用科技手段介入費用索賠與審核等理賠環節，以前期定損報價為藍本，可實現案均減損高達2000元。以樣本公司的實際數據對比發現，2016年~2018年，人傷新發訴訟佔比降低10.7%，人均醫療費降低10.3%，環節自動化率提高60%。

人傷案件賠付流程

2015年8月，市民王女士在上海浦東新區騎自行車時與一輛小客車發生碰撞，造成其左側髖臼骨折，小客車承擔主要責任。在王女士就診期間，“人傷黃牛”夏某假冒律師主動搭訕，並自稱專門從事交通事故理賠業務，可為傷者提供墊付醫藥費、安排傷殘鑑定、向保險公司索賠等“一條龍”服務。

在夏某的誘導欺騙下，王女士貪圖方便，與之簽訂了交通事故理賠委託代理協議，約定由夏某為其代理相關事宜，獲賠的保險理賠金中2.5萬元歸王女士，超出部分則歸夏某所有。

最終，夏某通過與上海某民營鑑定所負責人張某串通，由後者在未實際開展傷殘鑑定的情況下，出具了王女士構成十級傷殘的虛假鑑定書意見；後又通過律師錢某，在錢某未與王女士直接聯繫溝通的情況下，作為王女士的訴訟代理人，憑藉偽造的民事訴狀起訴肇事司機及保險公司，最終獲賠保險理賠金12萬元。

在人傷理賠案件中，出險後當事人報警，交警部門出具道路交通事故認定書，保險公司聯繫傷者進行查勘跟蹤。在後期理賠過程中，保險公司聯繫車主和傷者進行調解，並進行賠款處理。如果涉及傷殘需要鑑定的，傷者需要在有相關資質的鑑定機構進行鑑定，根據傷殘等級主張賠償，保險公司據此理賠。但若雙方對鑑定結論或賠償金額有爭議的，可以通過民事訴訟進行解決。

有業內人士告訴《每日經濟新聞》記者，在“騙保”案例中，“黃牛”往往能第一時間得到人傷事故的信息，通過買斷理賠，並設法阻止傷者與保險公司取得聯繫。他們給予傷者的賠償金額與傷者一對一協商，並將多餘的理賠款佔為己有，獲利手法較為隱蔽。基於此，他們也更傾向於直接訴訟，而非調解。

科技助力，案均減損2000元

不過，保險公司對於“人傷黃牛”設下騙保之局也有應對之策。

《每日經濟新聞》記者瞭解到，已有包括永安財險、利寶保險在內的28家中小型保險公司上線了智能人傷定損平臺，試圖解決傳統人傷案件理賠中審批覆雜、流程長，時效低等問題。

據悉，智能人傷定損平臺通過信息智能化獲取、損失智能化判定，實現傷情報價智能化、人傷成本精細化管控。

基於人工智能、大數據、區塊鏈等技術的智能人傷定損平臺是如何發揮效用的呢？壹賬通保險業務中心市場總監徐陽表示：“在人傷理賠案件處理流程中，平臺以前期定損報價為藍本，運用最新的科技和引擎，對客戶提交的費用索賠進行智能識別與審核，自動化審核率超過60%，可實現案均減損高達2000元。”

以平安產險為例，實際數據對比發現，2016年~2018年，公司人傷新發訴訟佔比降低10.7%，人均醫療費降低10.3%，環節自動化率提高60%。

《每日經濟新聞》記者瞭解到，由於中小財險公司的數據量級不同，加之人傷賠案的結案週期很長，尤其是一些高風險案件，時間可能長達100天以上，因此對賠付數據的改善還有待進一步的觀察。

上海保險同業公會反欺詐中心負責人此前對《每日經濟新聞》記者表示：“一般從出險到理賠有一個很長的時間週期。其中，交通事故傷者的治療恢復需要一定時間；若涉及傷殘，傷殘鑑定也需要在治療終結後的三個月以上方能進行。”

此前，一家小型財險公司的反滲透案例顯示，該公司一筆人傷賠付的對象為一位高齡老者，年齡超過70歲，該案件存在診斷的矛盾：人傷案件發生後無骨折診斷，但6個月後發生腰椎骨折評殘。根據系統識別的結果：傷者高齡，出現壓縮性骨折，需要明確受傷機制；由於傷者年齡大，且存在多種疾病基礎，需要甄別以傷養病的風險。滲漏統計為八級傷殘，意味著超賠30萬元，醫療費超賠約5%。

“保險公司通過對傷者病歷、出院小結、影像資料等的分析，結合前期在醫院對傷者的看望情況，可以對於鑑定結論的合理性有一個初步的判斷，若後期涉及訴訟，也將有一定的準備。”上述業內人士指出。徐陽也表示：“對於監控到的高風險案例，系統會及時提醒查勘人員，定期回訪、固定證據，以在訴訟中掌握話語權。”

每日經濟新聞