叩診錘、觸覺針、音叉……他的白大褂口袋裡總是塞滿了這老幾樣，走到哪，揣到哪，信手拈來。
在其他醫生處找不出病因、確診不了、不知道下一步該往哪個方向治……他的患者多數都有這種困惑。
但他總能在重重迷霧中殺伐決斷，幫助數以千計的患者最終確診，擺脫了“未知”病魔的糾纏。他，無疑是“迷宮”的破解者。
他，就是首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師、北京神經內科會診中心主任 —— 李存江教授。
“神經科第一步定位，第二步定性，這是根本”
醫學發展至今，儘管高精尖的輔助檢查儀器越來越多，但在臨床摸爬滾打39年的李存江主任這裡，最信賴的還是那“老幾樣兒” —— 叩診錘、觸覺針、音叉……他的白大衣口袋中，塞滿了各式查體工具，想用哪樣，信手拈來。
凡是找到李存江就診的患者，大多是都已經經歷過多次就醫卻始終沒有被確診的患者。不少人都會把他當做“最後一根救命稻草”。而面對來自患者一次次殷切地“懇求和期盼”，李主任深知需要“竭盡全力”。
李存江為了保證充分的問診質量，每次的特需門診都會控制在10人左右。即便是這樣的問診量，也會幾乎佔去整個下午的時間。
神經內科主任醫師衛華與李主任共事20餘年，在她的記憶裡，李主任的門診始終像教科書一樣規範。“詢問、查體、討論、診斷，每一個環節李主任總無比用心。”衛大夫說。
也正是由於“疑難”，進門的患者大多都“掛著相” —— 或眉頭緊鎖、或緊張侷促。每每這時，李主任先會為其減壓。
查體時，一位女患者不好意思地表示自己有腳氣，“要不然您墊上點兒紙再查吧！”
“咳，您這就言重啦。我們查體是應該的，放心吧！”三兩句話，讓氛圍輕鬆下來。
每次痛覺檢查之前，李主任都會先說一句：“這個檢查可能會有些不舒服，需要忍一下。”然後在交流中逐步抽絲剝繭，致病的元凶往往會一點點被挖掘出來。
一位50多歲的患者因發作性頭疼和嘔吐前來就診，當地醫院的CT結果懷疑為蛛網膜下腔出血，但腦部血管的影像學檢查又沒有明顯的出血病灶，檢查多日也沒有最終確診。
面對這個病例，李存江主任的診療再次從病史問起。除了常規的問題，他又拋出了諸如“頭疼的時間段”、“頭疼的時候正在做什麼”、“胸背部是否有不適感”等幾個遞進式的問題。
稍後的查體過程中，根據患者反映的胸部和脊柱壓痛，李主任初步做出結論：給患者帶來困擾的可能是脊髓血管畸形造成的蛛網膜下腔出血，建議進行脊髓的增強核磁檢查。
隨後的檢查結果驗證了李主任的判斷，患者得以迅速的對症治療。
“蛛網膜下腔出血其實是個常見病，尤其是在腰椎穿刺發現了血性腦脊液之後，往往大多數醫生都會考慮腦部出現病變，如果再缺乏相關經驗，不注意詢問病史、起病過程的話，脊髓血管畸形便成為最易忽略的角度。”這個病例給衛大夫留下的印象頗深。
在李存江看來，神經系統的疾病，一定要在定位診斷上下功夫。而紮實的基本功往往讓他根據患者的查體、問診就對病症有了大致的瞭解——到底是神經病變還是肌肉病變，是中樞神經系統病變還是周圍神經病變，這些都是分得很細的，腦子裡一定要清楚。每個病症都有自己的規律。即便是患者的生活史，有時也是診斷的關鍵。他們所經歷的，或許就是疾病發展的過程。
也正因如此，面對患者拿來的一摞摞厚厚的影像檢查報告，李存江主任總是會刻意地放在最後再仔細查閱。“根據問診時的大致判斷與影像結果相結合，這才是有效的利用。”
查閱影像資料時，李主任會掏出隨身攜帶的放大鏡，湊上前逐一觀察，這是他多年養成的習慣。“有些片子需要放大才能看得更清楚，尤其是脊髓，細小的軸位上的病變不容易判斷。”
“神經科第一步是定位，第二步是定性，這是賴以生存的根本。”如今，有些臨床醫生“重看片，輕看人”的做法，令李主任很是無奈，紮實的基本功仍是他最為看重的根基。“現在的確有很多高級輔助檢查設備，但是過於依賴它們，沒有自己的主觀判斷，就會被機器牽著走。看病，歸根到底還是在人，否則還要醫生做什麼！”
用有理有據的臨床思維破解“迷宮”
神經內科的病症門類繁雜，而神經內科的醫生就像是一個“偵探”，需要從患者身體散發出的每一個零散、細微、龐雜的信號中尋找出有價值的線索，最終完成對疑難病症的“殺伐決斷”。
1994年3月，在宣武醫院神經內科奠基人之一丁銘臣教授和中華醫學會北京分會祕書長劉援增的倡議下，北京神經內科會診中心在宣武醫院正式成立，並邀請協和、北大、宣武、天壇、友誼等10餘家大型綜合醫院的20餘位國內著名神經病學教授成為會診專家。那一年，李存江主任還是個神經內科的“小字輩”。
如今，23年來，無數疑難病例在此確診，這裡也成為了患者讚譽有加的“終極診斷機構”。伴隨著老前輩們多年的口傳身授，李存江主任也成長為北京神經內科會診中心主任。他認為，除了過硬的醫術之外，具有有理有據的臨床思維，更是臨床醫生應該具備的“重要武器”。
此前，一名中年女患者因一週前無誘因的雙下肢麻木以“脊髓病”被收治入院，且隨著時間的推移麻木症狀逐漸向上肢進展。當地醫院的胸椎核磁檢查提示：頸髓-胸髓全長見線樣長T1長T2信號影，被初步診斷為脊髓空洞症。
而通過李主任的判斷解讀，則為診斷提供了另外一個方向。通過研讀影像，他敏銳地發現患者脊髓平面並不完整，這也說明了脊髓和脊膜之間存在的粘連問題。這個問題往往是最容易被忽略的。
另外，患者“1年前因車禍進行了第1腰椎壓縮性骨折內固定術”，也更加確定了李主任的判斷：應該就是脊髓蛛網膜炎，需要做椎管造影進一步檢查。
“脊髓蛛網膜炎的主要致病因為外傷、結核、病毒感染、椎管狹窄加上血管畸形。這個患者有過外傷史，會造成椎管粘連，粘連之後就容易形成循環障礙，進而對神經組織產生供血、供氧影響。”看著周圍的年輕醫生都在馬不停蹄地記錄，李存江主任頓了頓，“可以說，這個病現在幾乎只有上歲數的老大夫才會進行診斷了”。
對於此次診斷的思路，李存江主任迅速為大家覆盤：
脊膜的動靜脈畸形產生出血，逆流回腦部，特別是平躺時，也就是為何通常患者會晚上頭疼的原因。一頭疼就查腦部，查不出來就不知道怎麼回事兒了？
查脊髓呀！一掃描，通過影像結果，就能看出脊膜背側血管畸形的信號，比如不平整的 脊髓平面，就要想到粘連。
醫學本身就是積累，基礎知識如何跟臨床相結合，推理分析得出結論才是最重要的。不能用某一種模式生搬硬套。很多人得的病相同，但是卻有著不同的臨床表現形式，鑑別出個體的共性和特性，才是確診的關鍵。
一位被收治在疑難病房的20歲女孩，間歇性頭疼持續數月查而無果，雖然腰部穿刺顯示腦脊液壓力高、白細胞多，但並沒有發現其他特異性表現。隨後頭疼情況逐步好轉，除了腰穿白細胞的增多之外，活動自如，並未有其他症狀顯現。如果按照常規的診斷思路，大多會考慮是否為病毒性腦膜炎恢復期，只需要隨診即可。
但李存江主任根據女孩的情況判斷，腦脊液白細胞數量的不斷增長是個不能忽略的信號。於是，他便提出了是否有血液系統疾病導致神經系統疾病的可能。果然，在反覆進行腦脊液細胞病理學檢查之後，發現了異型淋巴細胞。最終女孩被確診為中樞神經系統淋巴瘤。
“儘管這個病症屬於血液科疾病，但是表現在神經系統，也正是李存江主任在這個‘交叉學科’中的明察秋毫，為系統治療爭取了寶貴的時間。”衛華說道。
紛繁的疑難病症就像是一座龐大的迷宮，李存江主任就像是一個“破解者”，儘管有時不能立刻帶領患者走出困局，卻也能指出幾條通往光明的有效路徑。“如果一個神經科大夫沒有自己的臨床思維體系，就不是一個合格的大夫。”
“看病是我唯一的愛好”
作為一名資深老北京，李存江主任卻對吃喝玩樂都不太“感冒”，這讓他在以“愛玩兒且會玩兒”而著稱的北京人中，顯得有些另類。
他笑言，自己在生活方面“什麼都不講究，特別沒勁”，最喜歡的就是“看病”，最捨得的花銷就是購買各種專業書籍。“北京有那麼多公園，基本上我都好幾十年沒進去過了。”
院內院外不間斷的會診工作令李主任馬不停蹄，某日，將近10個小時的“連軸轉”下來，他只抽空喝了一罐八寶粥充飢。“嗨，這種節奏我都習慣了，只要看到‘有質量’的患者，甭管多累，一下子精神頭兒就來了。”
的確，多年來，“特別沒勁”的李主任把所有心思都花在了臨床鑽研方面。即便是去外地出差，偶有空閒他也是窩在賓館裡查閱資料或者跟同行探討病例。“我們在一起，幾乎不聊別的，一張嘴幾乎都是各種疑難病例。沒轍，就是上癮！”
某年春節假期，“宅”在家中看書的李存江突然想起了一個疑難病例，於是立刻給一名外院教授發出長信息探討。幾個短信來回之後，對方發出嚴重“抗議”：“李存江，大過年的你怎麼也不閒著呀……”
身為神經內科領域的“大咖”，李主任的號出了名的搶手，但對於那些真正的疑難病症，“掛沒掛上號”並非是順利就診的“唯一門檻”。
“李主任總是說，號源有限，簡單的症狀沒有必要到他這裡，應該把有限的機會讓給真正需要的患者。”多年來，衛大夫就對李主任勸患者“退號”的畫面屢見不鮮。
“幫真正有需要的疑難病患者解決問題”是李存江一直秉承的原則。多年來，他為數不清的“疑難病患者”加號診斷，也曾因自己的“固執”令自己深陷險境。
兩年前，一位患者家屬在門診時間結束之後，找到李主任要求加號。經過簡單的交流，他判斷患者並非“疑難病症”，便拒絕了對方的要求。沒想到，情緒激動的家屬向他衝了過來，手中的利器距離李主任僅一步之遙……
“我剛才已經跟您說清楚了，這種病症真的沒有加號的必要。”危機時刻，李存江主任依然冷靜地堅持著自己的原則。
僵持幾分鐘之後，激動的患者家屬被聞訊趕來的安保人員制服。
“當時把同事們都給嚇壞了。”李主任一邊比劃，一邊說道，“不過我還是挺淡定的，知道他只是想嚇唬嚇唬我。即便是跟我再強硬，這個號也不能加。”談話間，李存江端起水杯，北京爺們兒那股子愛誰誰的勁兒盡顯。
事後，李存江主任還通過電話與警方溝通，未予追責。也是從那時起，很長一段時間，院方在李主任的診室外專門派了保安值守。
疑難病症，最難的就是明確診斷。而要做到這一點，最重要的除了具備豐富的臨床經驗之外，還要有各個學科的知識積累和開闊的診斷思路。“所謂知識積累，觸類旁通，對醫生來說，就顯得尤為重要，可以說，神經內科是最需要博學的科室。”的確，李存江的博學在科室內也是有目共睹。
在神經內科主治醫師宋暘眼中，李主任知識更新非常快，很多都是“臨床+文獻”的結合，既實用又從不完全照搬書本。“比如有一個患者在其他醫院診斷LGI-1腦炎，也是近幾年剛剛提出的自身免疫性疾病，一般與腫瘤的相關性不是很強。但李主任在看過影像資料之後，就判斷病人的肺部有問題，一定要查。後來果然是早期肺癌。”宋暘說。
由於眾多“交手”的疑難病症都尚未確診，所以在重重迷霧被撥散之前，李存江主任和同仁們只能儘可能地提出各種可能的方向。意見相悖時的激烈爭論也屢見不鮮。
“沒有達成共識的時候，大家都會積極探討，吸納不同意見，然後再分析討論，不過在最終結果出來之前，我們經常是誰也說服不了誰。”李存江樂呵呵地說。
“真理不辨不明”，也正因如此，李存江主任在除了與前輩們據理力爭的同時，也更願意年輕大夫們積極地表達自己的意見。“關於病症，他們有什麼想法，我都會支持，年輕人腦子靈，新東西掌握得也快。實際上培養年輕人也是我再次學習的過程，從某方面來說，他們也是我的老師呢。
如今，年過六旬的李存江主任笑言自己已經是“超期服役”，眼下最重要的就是任務就是“梯隊建設”。
在李主任辦公室的公用電腦中，有一個文件夾，裡面存滿了他多年來的積累的課件、文章和資料，這些都是科室的“共享資源”。只要有需要，人人都可以隨意查閱調取。“日後，我手中所有的資料都會留存在這裡。老一輩就是這麼傳下來的，我也要一代代地傳下去！”
除了繼續紮根臨床之外，科研方面，運動神經元病研究課題即將結題，神經變性病研究正在進行著最後的準備。“我喜歡做臨床科研，可以發掘新觀點，解決實際問題。我們自己有龐大的數據庫和研究體系，我希望在未來，看到外國人也能引用來自中國的研究數據。”
