患者孕期只不定期產檢4次！孕40周胎死宮內後，醫方為何承擔90%責任？| 醫眼看法

導讀

不能改變什麼，這就是現實。

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

前不久，國內某醫師法律專業團隊發佈了《2018年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》（簡稱《報告》），受到了廣泛關注。

《報告》通過對2018年1月1日至2018年12月31日醫療損害責任案件的2866份二審判決書進行了數據統計。據《報告》顯示，二審判決涉及到婦產科的醫療糾紛案件數量仍然居高不下。

婦產科醫療風險高，訴訟風險也高，如何自保需要細心體會。

案件回顧

33歲的高某於2016年懷孕，於2017年5月17日起在當地區醫院建檔產檢，孕期不定期產檢3次，預產期為2017年8月2日。孕中期OGTT示：4.95-10.31-8.95mmol/L。自測血糖2次，分別是空腹5.1，早餐後2小時9.7、7.3mmol/L，晚餐後2小時7.9、6.9mmol/L。

預產期當日，患者再次到醫院產檢，超聲診斷報告結果為：宮內晚孕，單活胎，頭位。醫生建議隨診。

2017年8月6日，患者因4小時前自覺胎動消失，急診入院，未聞及胎心，B超提示胎死宮內，門診以“孕足月、死胎”收入院。經區醫院初步診斷，結論為：1.G2P0宮內孕40+4周，頭位；2.胎死宮內；3.妊娠期糖尿病。

2017年8月8日，區醫院對患者行產鉗助產術+宮頸探查術+陰道裂傷縫合術，手術記錄：產鉗助產成功，12:43娩出死男嬰，臍帶長2000px，距腹部皮膚入口500px處及1000px處各有真結節一個，近腹部皮膚處500px臍帶呈紫黑色。出院診斷：胎死宮內（40+4周引產），妊娠期糖尿病。

患方認為：患者產檢時被醫生備註為“孕期糖尿病高危產婦”後未做任何說明；8月2日預產期當天，患者經醫生檢查後被告知胎兒正常，沒有生產指徵，3日後再來；8月6日患者再次就診時發現胎兒已沒有心跳，在入院後引產生下死胎。胎兒死亡是由醫院的過錯行為造成，為維護合法權益，訴至法院，要求賠償各項費用29萬餘元。

法院委託鑑定中心對本案進行鑑定，鑑定中心出具《司法鑑定意見書》，指出：

1.醫方對於高危因素關注不足，血糖管理缺陷

患者孕中期檢查符合妊娠期糖尿病（GDM）診斷標準，診斷成立。GDM與多種產科不良事件密切相關，嚴格控制孕期血糖，加強胎兒監測，對於改善母嬰臨床結局意義重大。醫方對於患者的高危因素關注不足，孕期診斷妊娠期糖尿病後，對於血糖的管理及之後的追訪存在缺陷。

2.患者保健意識不足，未按照要求定期產檢

患者於妊娠18周時在外地產檢一次後一直未再檢查，於妊娠29周後開始在區醫院產檢，共檢查3次（孕29周，孕35周，孕40周），孕40+4周發生胎死宮內。孕婦本身孕期保健意識相對不足，不能按照醫院要求定期產前保健，與妊娠不良結局有一定的關係。

3.醫方未按診療指南及時收治患者

《妊娠合併糖尿病診治指南（2014）》指出，無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒併發症，在嚴密監測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。《中華婦產科學》、《臨床診療指南（婦產科學分冊）》指出，無妊娠併發症的GDMA1孕婦，胎兒監測無異常的情況下，孕39周收入院，嚴密監測下，等到預產期終止妊娠。醫院未在預產期時將患者收入院，且未對後期入院時機及方式進行安排，不符合診療常規，視為過錯，與胎死宮內的結局存在因果關係。

最終的鑑定意見為：區醫院對患者的診療行為存在過錯，該過錯與胎死宮內之間存在因果關係，建議醫方承擔主要責任。

法院參考鑑定意見及全案案情，將醫院承擔的責任比例酌定為90％。根據患方提交的證據，最終判決區醫院賠償患者醫療費9046.04元，交通費270元，停屍費2700元，精神損害撫慰金50 000元；案件受理費2864元、鑑定費15 000元，由醫院負擔。法院沒有支持患方誤工費（未開具對應時段的誤工證明）和喪葬費的訴訟請求。

胎死腹中誰之錯？

本週類似的案例在臨床上並不罕見，可能前一次產檢還都正常，但當發現胎動異常再就診時就已經死胎。死胎的原因有很多，胎兒發育問題、胎盤或臍帶異常、母體疾病等都可能導致胎兒死亡，孕期會發生什麼突發情況，什麼時候能發生，誰也不能準確判斷。

雖然已經發現了很多導致死胎的原因，由於目前有限的產前篩查及診斷水平，仍有較高比例的死胎者原因不明。但定期產檢、正確的孕期保健、正確地自我監測都有可能降低這種風險。而醫方有責任對孕婦安排定期產檢，給予宣教幫助孕婦掌握保健和監測常識，加強妊娠合併症和併發症的診治和預防，識別高危人群加強產前監測，適時分娩。

因此，醫方是否對胎死宮內負有責任，需要評價醫方是否按照診療規範實施了診療行為，是否盡到了告知義務（孕期宣教及風險告知），是否盡到了謹慎注意義務（完善檢查、認真評估風險、密切監測、適時終止妊娠）。

本案之所以敗訴，就是因為鑑定專家認為醫方在預產期產檢時沒有按照診療規範收患者住院、密切觀察、適時分娩，因為《妊娠合併糖尿病診治指南（2014）》、《中華婦產科學》、《臨床診療指南（婦產科學分冊）》等較權威的醫學文獻均指出，妊娠合併糖尿病的孕婦，需要在預產期終止妊娠，甚至39周就要收住院。

醫方違反了診療規範！違反了診療規範！違反了診療規範！重要的事情說三遍。

在醫療損害鑑定中，專家用診療規範去衡量診療行為是否有過錯，不用說經驗，不要說個體差異，更不要說病房有沒有床，根據診療規範，符合診斷標準就應該診斷，符合入院條件就應該住院，有剖宮產指徵就要剖宮產，到時間規定引產就要及時引產……有規定就要嚴格按照規定執行，否則就是有過錯，特別是違反診療原則的過錯，都會被視為嚴重過錯，極大地拉高了責任程度。

胎死宮內與出生後死亡差別為何如此之大？

與胎兒出生後搶救無效死亡相比，在相同責任程度下胎死宮內者獲得的賠償是相當少的。從本案中就可以看到，患方沒有申請死亡賠償金，喪葬費也沒有獲得支持。雖然法官最終將鑑定費和訴訟費都判給醫方承擔，患者最終拿到了不到6萬元的賠償，在支付律師費後也就所剩無幾。

《民法總則》第十三條指出，自然人從出生時起到死亡時止，具有民事權利能力，依法享有民事權利，承擔民事義務。

法律界普遍認為出生須具備兩項條件：一是胎兒與母體分離，與母體分離之前為胎兒，分離之後即成為法律上的自然人；二是與母體分離之際保有生命。因此，胎兒只要未能活著出生，在法律上就不會被視為自然人，不享有民事權利。沒有生命權、健康權、身體權等民事權利，就不會遭受侵權損害，更談不上賠償。因此，在相關判例中都可以看到，胎兒的死亡賠償金不能獲得支持，而很多案件中法官對喪葬費也不支持。

2018年，全國居民人均可支配收入28228元，北京市居民人均可支配收入達到了62361元。也就是說2019年北京市60歲以下居民的死亡賠償金按124.7萬元為基數，乘以責任程度計算。

胎死宮內的案件，如果醫方有過錯，並不是對胎兒侵權，而是侵犯孕婦的健康權。因此，絕大多數案件會賠償醫藥費、營養費、誤工費、交通費等費用，一般來說都比較少；法官一般會高限判決賠償精神損害撫慰金，判例一般在5~6萬元。如果胎兒是來之不易的“珍貴兒”，失去後孕婦將再難生育，法官會酌情增加賠償額度。

老劉有話說

“累死累活”的婦產科一直是高風險科室，而現在是醫療訴訟重災區，在近些年，婦產科相關訴訟案件基本與整個外科系統訴訟案件數量相近。

有研究顯示，孕產期死亡是15~35歲女性最常見的死亡原因，第二位的死因是意外傷害。可現在的人並不這麼想，他們認為醫療技術的進步就應該保證產檢時明確診斷先天性畸形或疾病，保證產程順利無併發症，只要生產不順利、孩子有異常，醫方一定有過錯，於是，便有了一個個的醫療糾紛。

而在對婦產科高要求的同時，大城市裡缺少婦產科醫生，婦產科床位太少，一床難求，醫生們滿負荷運轉卻不能滿足需要，在勞累、過度加班、值班人員不足、難以安排床位的情況下，保證醫療質量是不現實的。

不能改變什麼，這就是現實。但仍舊不能作為免責的理由，只能認真工作、嚴守規範、謹慎評估、密切監測、及時治療，畢竟執業生涯還要繼續……

顧問律師：

樑雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。樑雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本文案例來自於：北京法院審判信息網http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100859942091&n=1

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