'患者昏迷家屬僅要求診治摔傷，患者死亡後引糾紛，法院這樣判…… | 醫眼看法'

導讀

不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。“知情、同意、選擇”，不是想選就能選……

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

可以選擇治，還是不治？不能強迫醫生怎樣治！

案件回顧

高齡患者陳某，於2016年10月17日15:48分，患者因“意識障礙3日，再發半日”就診於北京某知名三甲醫院，診斷為：意識障礙待查、糖尿病高滲昏迷可能性大、腦血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房顫、右束支傳導阻滯、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔傷、右肱骨頭骨折、頭皮血腫、下肢皮膚多處擦傷、2型糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、急性腎損傷。

入院後，醫方向家屬交待病情，告病危，並予心電監護、吸氧、完善相關輔助檢查、降壓、擴血管、補液、降血糖等治療，對右肱骨骨折給予制動。

• 2016年10月18日，醫方考慮患者肺部感染可能，給予吸痰、抗感染治療。

  
  

• 2016年10月19日至2016年10月23日，醫方繼續給予心電監護、吸氧、降壓、擴血管、補液、降血糖、吸痰、抗感染等治療，並給予利尿、白開水鼻飼、瑞代鼻飼、補充白蛋白等對症支持治療。

  
  

• 2016年10月24日17:20，患者突發呼吸、心跳驟停，醫方給予靜脈注射腎上腺素，經搶救無效，患者於2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人將醫方訴至法院，要求：

1.判令醫方承擔侵害知情同意權的責任；2.判令醫方出具診斷依據和實際用藥清單並如實說明醫療措施；3.判令醫方因拒絕提供與糾紛有關的病歷（實際用藥）資料、強迫三原告起訴等態度行為進行賠禮道歉；4.判令醫方按照北京市醫保規定結算醫療診治費用；5.判令醫方賠償三原告死亡賠償金3000元、護理費2000元、精神損害撫慰金5000元；6.判令醫方承擔本案訴訟費、鑑定費。

根據患方描述，患者因摔傷3日不方便轉運才呼叫了999送至醫院，救護車隨診醫生在為患者測量血壓、血糖後，認為血糖太高立即要給患者輸液，家屬解釋是因為剛進食未服降糖藥導致的，拒絕輸液，明確指出去醫院就是照X光片檢查摔傷。

患方指出，救護車隨診醫生在家屬拒絕輸液後在途中不停的大聲咆哮，對患者情緒和精神造成惡劣影響。醫方接診後，不顧家屬反覆說明患者就醫目的是診治摔傷，當著患者的面說患者病危，藉此要求將患者送搶救室。家屬拒絕送搶救室，在按醫方要求籤署幾份同意書後，醫方才開始同意為患者做X光片、CT等檢查。檢查結果為右肱骨頭骨折和腦部外傷。在患方明確表示只治療骨折，不要輸液用胰島素的情況下，醫方為患者輸注大量液體及胰島素。

患方認為，醫方在患者留院觀察期間未盡注意義務，為患者輸液用藥量不符合為高齡患者輸液的一般醫療常規，對患者呼吸、血壓、心率等指標異常未盡任何積極注意及救助義務，以致醫方沒有發現患者呼吸驟停，沒有進行及時搶救。在家屬希望醫方說明為患者診療、用藥等診治情況時，醫方無理拒絕履行告知義務、拒絕提供相關醫療資料，強硬迫使家屬起訴等行為均違反了相關法律法規的規定。

導讀

不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。“知情、同意、選擇”，不是想選就能選……

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

可以選擇治，還是不治？不能強迫醫生怎樣治！

案件回顧

高齡患者陳某，於2016年10月17日15:48分，患者因“意識障礙3日，再發半日”就診於北京某知名三甲醫院，診斷為：意識障礙待查、糖尿病高滲昏迷可能性大、腦血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房顫、右束支傳導阻滯、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔傷、右肱骨頭骨折、頭皮血腫、下肢皮膚多處擦傷、2型糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、急性腎損傷。

入院後，醫方向家屬交待病情，告病危，並予心電監護、吸氧、完善相關輔助檢查、降壓、擴血管、補液、降血糖等治療，對右肱骨骨折給予制動。

• 2016年10月18日，醫方考慮患者肺部感染可能，給予吸痰、抗感染治療。

  
  

• 2016年10月19日至2016年10月23日，醫方繼續給予心電監護、吸氧、降壓、擴血管、補液、降血糖、吸痰、抗感染等治療，並給予利尿、白開水鼻飼、瑞代鼻飼、補充白蛋白等對症支持治療。

  
  

• 2016年10月24日17:20，患者突發呼吸、心跳驟停，醫方給予靜脈注射腎上腺素，經搶救無效，患者於2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人將醫方訴至法院，要求：

1.判令醫方承擔侵害知情同意權的責任；2.判令醫方出具診斷依據和實際用藥清單並如實說明醫療措施；3.判令醫方因拒絕提供與糾紛有關的病歷（實際用藥）資料、強迫三原告起訴等態度行為進行賠禮道歉；4.判令醫方按照北京市醫保規定結算醫療診治費用；5.判令醫方賠償三原告死亡賠償金3000元、護理費2000元、精神損害撫慰金5000元；6.判令醫方承擔本案訴訟費、鑑定費。

根據患方描述，患者因摔傷3日不方便轉運才呼叫了999送至醫院，救護車隨診醫生在為患者測量血壓、血糖後，認為血糖太高立即要給患者輸液，家屬解釋是因為剛進食未服降糖藥導致的，拒絕輸液，明確指出去醫院就是照X光片檢查摔傷。

患方指出，救護車隨診醫生在家屬拒絕輸液後在途中不停的大聲咆哮，對患者情緒和精神造成惡劣影響。醫方接診後，不顧家屬反覆說明患者就醫目的是診治摔傷，當著患者的面說患者病危，藉此要求將患者送搶救室。家屬拒絕送搶救室，在按醫方要求籤署幾份同意書後，醫方才開始同意為患者做X光片、CT等檢查。檢查結果為右肱骨頭骨折和腦部外傷。在患方明確表示只治療骨折，不要輸液用胰島素的情況下，醫方為患者輸注大量液體及胰島素。

患方認為，醫方在患者留院觀察期間未盡注意義務，為患者輸液用藥量不符合為高齡患者輸液的一般醫療常規，對患者呼吸、血壓、心率等指標異常未盡任何積極注意及救助義務，以致醫方沒有發現患者呼吸驟停，沒有進行及時搶救。在家屬希望醫方說明為患者診療、用藥等診治情況時，醫方無理拒絕履行告知義務、拒絕提供相關醫療資料，強硬迫使家屬起訴等行為均違反了相關法律法規的規定。

圖源 | pexels

醫方對患方的意見表示異議，指出醫方的醫療行為是沒有錯誤的，患者入院的一系列檢查都顯示患者是病危狀態，醫方應根據患者的狀態進行治療。醫方並未強迫患者進行治療，對患者進行治療是出於治病救人的人道主義精神。因此，醫方無過錯，不同意患方的訴訟請求。

法院委託司法鑑定機構進行鑑定，鑑定意見書指出：根據主訴、病史、體格檢查、輔助檢查等作出的診斷符合診療規範。

入院時，患者血壓達192/100mmHg，醫方給予降壓、擴血管治療符合診療常規。入院時，患者呈嗜睡狀態，血糖達34.3mmol/L，結合其糖尿病病史，醫方考慮為糖尿病高滲狀態可能性大，並給予降血糖、補液、糾正電解質紊亂等治療符合診療常規。由於患者高齡，基礎疾病多，一般狀況極差，且存在意識障礙、生命體徵不穩定，不適宜對其右肱骨骨折採取手術治療方案，入院後醫方對其右肱骨骨折給予制動符合診療常規。入院時，患者體溫37.6℃，血常規示白細胞增多，入院後持續發熱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，醫方考慮肺部感染，並給予吸痰、抗感染治療符合診療常規。入院後，患者尿量偏少，血肌酐進行性上升，醫方考慮感染、心功能不全、腎灌注不全等因素相關，並給予適當補液、利尿等對症治療符合診療常規。患者突發呼吸、心跳驟停後，由於患者家屬拒絕胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣、深靜脈置管，且患者繫心髒電活動消失，非可除顫心率，故醫方僅給予腎上腺素靜脈注射亦符合診療常規。

但醫方存在病歷書寫不規範的過錯：

1.無2016年10月23日、2016年10月24日長期醫囑；2.臨時醫囑中均無執行時間及護士簽字。患者死後未行屍體解剖，其具體死亡原因無法確定，僅能根據現有病歷材料對其死亡原因進行推斷。根據現有病歷材料分析，患者符合因高血糖高滲狀態、肺炎導致感染中毒性休克、呼吸、循環衰竭死亡。患者死亡系其自身疾病進展所致，與醫方的診療行為不存在因果關係。醫方的過錯（病歷書寫不規範）與患者死亡亦不存在因果關係。

最終，法院根據鑑定結果判決駁回患方的訴訟請求，案件受理費25元、鑑定費12000元由患方自行承擔。

醫療服務合同並非普通合同！

醫療服務關係具有民事合同的基本特徵，包含了要約與承諾，醫患雙方權利義務的對等性、平等性、等價有償性等特徵，因此醫患關係屬於醫療服務合同關係。很多患者認為自己是消費者，既然與醫院之間建立了服務合同，醫院就要給看好，要根據患者或家屬的要求進行服務。於是，當有了不滿意、不順心的情況，就投訴、索賠。但實際上醫療服務合同與普通合同不同。

本案中，法官在判決書的最後有這樣一段話來解釋醫療服務合同：

患者與醫院之間存在醫療服務合同關係，但該法律關係不同於一般的服務合同法律關係。由於醫學是經驗科學，臨床醫生高超的診療水平建立在醫學理論和豐富的臨床經驗基礎上，故醫療行為具有高度科學性、專業性。因此，就決定了患者在選擇就醫後，即應遵守相應的診療規範及診療秩序，不能隨意的以自身意志為準。當然，這並不否認患者有知情同意權，但並不能對知情同意權隨意進行擴大解釋。

醫療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫療服務，另一方接受醫療服務並支付醫療費用的合同。提供醫療服務的一方當事人通常是醫療機構或醫務工作人員，稱為醫方；接受醫療服務的一方當事人是患者，稱為患方。合同的標的是人的生命、健康和身體利益，合同履行的主要內容，是醫務人員實施醫療行為和患者接受醫療行為，合同履行的特點，具有技術性、風險性、未知性和倫理性。

由於醫療服務具有其特殊性，性命攸關、內容專業、結局不確定，因此需要具有專業資質的人員提供醫療服務，也就是說醫療服務合同對提供醫療服務的主體具有資格限制性。當患方掛號就診或辦理住院手續後，雙方的服務合同就建立了。由於醫療服務具有高度專業性，醫方在履約過程中具有高度裁量權，通常不需要按照患方的要求和指標來履行義務。但患方對疾病的病因，診斷方法、治療原則以及可能的醫療結果有“知情權利”，對於特殊檢查、特殊治療等相關問題還有決定權。

作為一種特殊的非要式合同，醫療服務合同的要約不一定是具體的、明確的，更多地是強調從法律及倫理的角度醫方所應承擔的附隨義務及後合同義務。簡單來說，醫療服務合同可以是具體的明確的，比如美容整形合同，明確要約了整形部位、手術方式等。而大部分患者就診，對於診斷、治療、預後都是不確定的，因此合同更多地是要求醫方履行診療義務、告知義務、謹慎注意義務、保密義務等，而患者也有義務提供真實的病史、配合醫方完成診治。

“知情、同意、選擇”，不是想選就能選

導讀

不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。“知情、同意、選擇”，不是想選就能選……

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

可以選擇治，還是不治？不能強迫醫生怎樣治！

案件回顧

高齡患者陳某，於2016年10月17日15:48分，患者因“意識障礙3日，再發半日”就診於北京某知名三甲醫院，診斷為：意識障礙待查、糖尿病高滲昏迷可能性大、腦血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房顫、右束支傳導阻滯、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔傷、右肱骨頭骨折、頭皮血腫、下肢皮膚多處擦傷、2型糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、急性腎損傷。

入院後，醫方向家屬交待病情，告病危，並予心電監護、吸氧、完善相關輔助檢查、降壓、擴血管、補液、降血糖等治療，對右肱骨骨折給予制動。

• 2016年10月18日，醫方考慮患者肺部感染可能，給予吸痰、抗感染治療。

  
  

• 2016年10月19日至2016年10月23日，醫方繼續給予心電監護、吸氧、降壓、擴血管、補液、降血糖、吸痰、抗感染等治療，並給予利尿、白開水鼻飼、瑞代鼻飼、補充白蛋白等對症支持治療。

  
  

• 2016年10月24日17:20，患者突發呼吸、心跳驟停，醫方給予靜脈注射腎上腺素，經搶救無效，患者於2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人將醫方訴至法院，要求：

1.判令醫方承擔侵害知情同意權的責任；2.判令醫方出具診斷依據和實際用藥清單並如實說明醫療措施；3.判令醫方因拒絕提供與糾紛有關的病歷（實際用藥）資料、強迫三原告起訴等態度行為進行賠禮道歉；4.判令醫方按照北京市醫保規定結算醫療診治費用；5.判令醫方賠償三原告死亡賠償金3000元、護理費2000元、精神損害撫慰金5000元；6.判令醫方承擔本案訴訟費、鑑定費。

根據患方描述，患者因摔傷3日不方便轉運才呼叫了999送至醫院，救護車隨診醫生在為患者測量血壓、血糖後，認為血糖太高立即要給患者輸液，家屬解釋是因為剛進食未服降糖藥導致的，拒絕輸液，明確指出去醫院就是照X光片檢查摔傷。

患方指出，救護車隨診醫生在家屬拒絕輸液後在途中不停的大聲咆哮，對患者情緒和精神造成惡劣影響。醫方接診後，不顧家屬反覆說明患者就醫目的是診治摔傷，當著患者的面說患者病危，藉此要求將患者送搶救室。家屬拒絕送搶救室，在按醫方要求籤署幾份同意書後，醫方才開始同意為患者做X光片、CT等檢查。檢查結果為右肱骨頭骨折和腦部外傷。在患方明確表示只治療骨折，不要輸液用胰島素的情況下，醫方為患者輸注大量液體及胰島素。

患方認為，醫方在患者留院觀察期間未盡注意義務，為患者輸液用藥量不符合為高齡患者輸液的一般醫療常規，對患者呼吸、血壓、心率等指標異常未盡任何積極注意及救助義務，以致醫方沒有發現患者呼吸驟停，沒有進行及時搶救。在家屬希望醫方說明為患者診療、用藥等診治情況時，醫方無理拒絕履行告知義務、拒絕提供相關醫療資料，強硬迫使家屬起訴等行為均違反了相關法律法規的規定。

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醫方對患方的意見表示異議，指出醫方的醫療行為是沒有錯誤的，患者入院的一系列檢查都顯示患者是病危狀態，醫方應根據患者的狀態進行治療。醫方並未強迫患者進行治療，對患者進行治療是出於治病救人的人道主義精神。因此，醫方無過錯，不同意患方的訴訟請求。

法院委託司法鑑定機構進行鑑定，鑑定意見書指出：根據主訴、病史、體格檢查、輔助檢查等作出的診斷符合診療規範。

入院時，患者血壓達192/100mmHg，醫方給予降壓、擴血管治療符合診療常規。入院時，患者呈嗜睡狀態，血糖達34.3mmol/L，結合其糖尿病病史，醫方考慮為糖尿病高滲狀態可能性大，並給予降血糖、補液、糾正電解質紊亂等治療符合診療常規。由於患者高齡，基礎疾病多，一般狀況極差，且存在意識障礙、生命體徵不穩定，不適宜對其右肱骨骨折採取手術治療方案，入院後醫方對其右肱骨骨折給予制動符合診療常規。入院時，患者體溫37.6℃，血常規示白細胞增多，入院後持續發熱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，醫方考慮肺部感染，並給予吸痰、抗感染治療符合診療常規。入院後，患者尿量偏少，血肌酐進行性上升，醫方考慮感染、心功能不全、腎灌注不全等因素相關，並給予適當補液、利尿等對症治療符合診療常規。患者突發呼吸、心跳驟停後，由於患者家屬拒絕胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣、深靜脈置管，且患者繫心髒電活動消失，非可除顫心率，故醫方僅給予腎上腺素靜脈注射亦符合診療常規。

但醫方存在病歷書寫不規範的過錯：

1.無2016年10月23日、2016年10月24日長期醫囑；2.臨時醫囑中均無執行時間及護士簽字。患者死後未行屍體解剖，其具體死亡原因無法確定，僅能根據現有病歷材料對其死亡原因進行推斷。根據現有病歷材料分析，患者符合因高血糖高滲狀態、肺炎導致感染中毒性休克、呼吸、循環衰竭死亡。患者死亡系其自身疾病進展所致，與醫方的診療行為不存在因果關係。醫方的過錯（病歷書寫不規範）與患者死亡亦不存在因果關係。

最終，法院根據鑑定結果判決駁回患方的訴訟請求，案件受理費25元、鑑定費12000元由患方自行承擔。

醫療服務合同並非普通合同！

醫療服務關係具有民事合同的基本特徵，包含了要約與承諾，醫患雙方權利義務的對等性、平等性、等價有償性等特徵，因此醫患關係屬於醫療服務合同關係。很多患者認為自己是消費者，既然與醫院之間建立了服務合同，醫院就要給看好，要根據患者或家屬的要求進行服務。於是，當有了不滿意、不順心的情況，就投訴、索賠。但實際上醫療服務合同與普通合同不同。

本案中，法官在判決書的最後有這樣一段話來解釋醫療服務合同：

患者與醫院之間存在醫療服務合同關係，但該法律關係不同於一般的服務合同法律關係。由於醫學是經驗科學，臨床醫生高超的診療水平建立在醫學理論和豐富的臨床經驗基礎上，故醫療行為具有高度科學性、專業性。因此，就決定了患者在選擇就醫後，即應遵守相應的診療規範及診療秩序，不能隨意的以自身意志為準。當然，這並不否認患者有知情同意權，但並不能對知情同意權隨意進行擴大解釋。

醫療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫療服務，另一方接受醫療服務並支付醫療費用的合同。提供醫療服務的一方當事人通常是醫療機構或醫務工作人員，稱為醫方；接受醫療服務的一方當事人是患者，稱為患方。合同的標的是人的生命、健康和身體利益，合同履行的主要內容，是醫務人員實施醫療行為和患者接受醫療行為，合同履行的特點，具有技術性、風險性、未知性和倫理性。

由於醫療服務具有其特殊性，性命攸關、內容專業、結局不確定，因此需要具有專業資質的人員提供醫療服務，也就是說醫療服務合同對提供醫療服務的主體具有資格限制性。當患方掛號就診或辦理住院手續後，雙方的服務合同就建立了。由於醫療服務具有高度專業性，醫方在履約過程中具有高度裁量權，通常不需要按照患方的要求和指標來履行義務。但患方對疾病的病因，診斷方法、治療原則以及可能的醫療結果有“知情權利”，對於特殊檢查、特殊治療等相關問題還有決定權。

作為一種特殊的非要式合同，醫療服務合同的要約不一定是具體的、明確的，更多地是強調從法律及倫理的角度醫方所應承擔的附隨義務及後合同義務。簡單來說，醫療服務合同可以是具體的明確的，比如美容整形合同，明確要約了整形部位、手術方式等。而大部分患者就診，對於診斷、治療、預後都是不確定的，因此合同更多地是要求醫方履行診療義務、告知義務、謹慎注意義務、保密義務等，而患者也有義務提供真實的病史、配合醫方完成診治。

“知情、同意、選擇”，不是想選就能選

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在強調“自主決定權”的今天，患方“知情同意權”被過度放大了。很多患者或家屬高呼著“我們有知情同意權”，對醫生的診療方案指手畫腳。實際上，患方的決定權是有限制的自主。

自主決定權，是指具有行為能力並處於醫療關係中的患者，在尋求醫療服務的過程中，經過自主思考，就關於自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，並根據決定採取負責的行動。

從我國相關法律法規的規定來看，患者的自主決定權主要包括以下內容：

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不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。“知情、同意、選擇”，不是想選就能選……

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

可以選擇治，還是不治？不能強迫醫生怎樣治！

案件回顧

高齡患者陳某，於2016年10月17日15:48分，患者因“意識障礙3日，再發半日”就診於北京某知名三甲醫院，診斷為：意識障礙待查、糖尿病高滲昏迷可能性大、腦血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房顫、右束支傳導阻滯、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔傷、右肱骨頭骨折、頭皮血腫、下肢皮膚多處擦傷、2型糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、急性腎損傷。

入院後，醫方向家屬交待病情，告病危，並予心電監護、吸氧、完善相關輔助檢查、降壓、擴血管、補液、降血糖等治療，對右肱骨骨折給予制動。

• 2016年10月18日，醫方考慮患者肺部感染可能，給予吸痰、抗感染治療。

  
  

• 2016年10月19日至2016年10月23日，醫方繼續給予心電監護、吸氧、降壓、擴血管、補液、降血糖、吸痰、抗感染等治療，並給予利尿、白開水鼻飼、瑞代鼻飼、補充白蛋白等對症支持治療。

  
  

• 2016年10月24日17:20，患者突發呼吸、心跳驟停，醫方給予靜脈注射腎上腺素，經搶救無效，患者於2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人將醫方訴至法院，要求：

1.判令醫方承擔侵害知情同意權的責任；2.判令醫方出具診斷依據和實際用藥清單並如實說明醫療措施；3.判令醫方因拒絕提供與糾紛有關的病歷（實際用藥）資料、強迫三原告起訴等態度行為進行賠禮道歉；4.判令醫方按照北京市醫保規定結算醫療診治費用；5.判令醫方賠償三原告死亡賠償金3000元、護理費2000元、精神損害撫慰金5000元；6.判令醫方承擔本案訴訟費、鑑定費。

根據患方描述，患者因摔傷3日不方便轉運才呼叫了999送至醫院，救護車隨診醫生在為患者測量血壓、血糖後，認為血糖太高立即要給患者輸液，家屬解釋是因為剛進食未服降糖藥導致的，拒絕輸液，明確指出去醫院就是照X光片檢查摔傷。

患方指出，救護車隨診醫生在家屬拒絕輸液後在途中不停的大聲咆哮，對患者情緒和精神造成惡劣影響。醫方接診後，不顧家屬反覆說明患者就醫目的是診治摔傷，當著患者的面說患者病危，藉此要求將患者送搶救室。家屬拒絕送搶救室，在按醫方要求籤署幾份同意書後，醫方才開始同意為患者做X光片、CT等檢查。檢查結果為右肱骨頭骨折和腦部外傷。在患方明確表示只治療骨折，不要輸液用胰島素的情況下，醫方為患者輸注大量液體及胰島素。

患方認為，醫方在患者留院觀察期間未盡注意義務，為患者輸液用藥量不符合為高齡患者輸液的一般醫療常規，對患者呼吸、血壓、心率等指標異常未盡任何積極注意及救助義務，以致醫方沒有發現患者呼吸驟停，沒有進行及時搶救。在家屬希望醫方說明為患者診療、用藥等診治情況時，醫方無理拒絕履行告知義務、拒絕提供相關醫療資料，強硬迫使家屬起訴等行為均違反了相關法律法規的規定。

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醫方對患方的意見表示異議，指出醫方的醫療行為是沒有錯誤的，患者入院的一系列檢查都顯示患者是病危狀態，醫方應根據患者的狀態進行治療。醫方並未強迫患者進行治療，對患者進行治療是出於治病救人的人道主義精神。因此，醫方無過錯，不同意患方的訴訟請求。

法院委託司法鑑定機構進行鑑定，鑑定意見書指出：根據主訴、病史、體格檢查、輔助檢查等作出的診斷符合診療規範。

入院時，患者血壓達192/100mmHg，醫方給予降壓、擴血管治療符合診療常規。入院時，患者呈嗜睡狀態，血糖達34.3mmol/L，結合其糖尿病病史，醫方考慮為糖尿病高滲狀態可能性大，並給予降血糖、補液、糾正電解質紊亂等治療符合診療常規。由於患者高齡，基礎疾病多，一般狀況極差，且存在意識障礙、生命體徵不穩定，不適宜對其右肱骨骨折採取手術治療方案，入院後醫方對其右肱骨骨折給予制動符合診療常規。入院時，患者體溫37.6℃，血常規示白細胞增多，入院後持續發熱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，醫方考慮肺部感染，並給予吸痰、抗感染治療符合診療常規。入院後，患者尿量偏少，血肌酐進行性上升，醫方考慮感染、心功能不全、腎灌注不全等因素相關，並給予適當補液、利尿等對症治療符合診療常規。患者突發呼吸、心跳驟停後，由於患者家屬拒絕胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣、深靜脈置管，且患者繫心髒電活動消失，非可除顫心率，故醫方僅給予腎上腺素靜脈注射亦符合診療常規。

但醫方存在病歷書寫不規範的過錯：

1.無2016年10月23日、2016年10月24日長期醫囑；2.臨時醫囑中均無執行時間及護士簽字。患者死後未行屍體解剖，其具體死亡原因無法確定，僅能根據現有病歷材料對其死亡原因進行推斷。根據現有病歷材料分析，患者符合因高血糖高滲狀態、肺炎導致感染中毒性休克、呼吸、循環衰竭死亡。患者死亡系其自身疾病進展所致，與醫方的診療行為不存在因果關係。醫方的過錯（病歷書寫不規範）與患者死亡亦不存在因果關係。

最終，法院根據鑑定結果判決駁回患方的訴訟請求，案件受理費25元、鑑定費12000元由患方自行承擔。

醫療服務合同並非普通合同！

醫療服務關係具有民事合同的基本特徵，包含了要約與承諾，醫患雙方權利義務的對等性、平等性、等價有償性等特徵，因此醫患關係屬於醫療服務合同關係。很多患者認為自己是消費者，既然與醫院之間建立了服務合同，醫院就要給看好，要根據患者或家屬的要求進行服務。於是，當有了不滿意、不順心的情況，就投訴、索賠。但實際上醫療服務合同與普通合同不同。

本案中，法官在判決書的最後有這樣一段話來解釋醫療服務合同：

患者與醫院之間存在醫療服務合同關係，但該法律關係不同於一般的服務合同法律關係。由於醫學是經驗科學，臨床醫生高超的診療水平建立在醫學理論和豐富的臨床經驗基礎上，故醫療行為具有高度科學性、專業性。因此，就決定了患者在選擇就醫後，即應遵守相應的診療規範及診療秩序，不能隨意的以自身意志為準。當然，這並不否認患者有知情同意權，但並不能對知情同意權隨意進行擴大解釋。

醫療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫療服務，另一方接受醫療服務並支付醫療費用的合同。提供醫療服務的一方當事人通常是醫療機構或醫務工作人員，稱為醫方；接受醫療服務的一方當事人是患者，稱為患方。合同的標的是人的生命、健康和身體利益，合同履行的主要內容，是醫務人員實施醫療行為和患者接受醫療行為，合同履行的特點，具有技術性、風險性、未知性和倫理性。

由於醫療服務具有其特殊性，性命攸關、內容專業、結局不確定，因此需要具有專業資質的人員提供醫療服務，也就是說醫療服務合同對提供醫療服務的主體具有資格限制性。當患方掛號就診或辦理住院手續後，雙方的服務合同就建立了。由於醫療服務具有高度專業性，醫方在履約過程中具有高度裁量權，通常不需要按照患方的要求和指標來履行義務。但患方對疾病的病因，診斷方法、治療原則以及可能的醫療結果有“知情權利”，對於特殊檢查、特殊治療等相關問題還有決定權。

作為一種特殊的非要式合同，醫療服務合同的要約不一定是具體的、明確的，更多地是強調從法律及倫理的角度醫方所應承擔的附隨義務及後合同義務。簡單來說，醫療服務合同可以是具體的明確的，比如美容整形合同，明確要約了整形部位、手術方式等。而大部分患者就診，對於診斷、治療、預後都是不確定的，因此合同更多地是要求醫方履行診療義務、告知義務、謹慎注意義務、保密義務等，而患者也有義務提供真實的病史、配合醫方完成診治。

“知情、同意、選擇”，不是想選就能選

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在強調“自主決定權”的今天，患方“知情同意權”被過度放大了。很多患者或家屬高呼著“我們有知情同意權”，對醫生的診療方案指手畫腳。實際上，患方的決定權是有限制的自主。

自主決定權，是指具有行為能力並處於醫療關係中的患者，在尋求醫療服務的過程中，經過自主思考，就關於自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，並根據決定採取負責的行動。

從我國相關法律法規的規定來看，患者的自主決定權主要包括以下內容：

1.有權自主選擇醫療單位、醫療服務方式和醫務人員。

2.有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務，但在特殊情況下，如患者生命危急、神志不清不能自主表達意見可由患者家屬決定。

3.有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，並有權知道相應的後果。

4.有權拒絕非醫療性活動。

5.有權決定出院時間。但患者只能在醫療終結前行使此權利，且必須簽署一項聲明或說明，說明病員的出院與醫療單位判斷相悖。

6.有權根據自主原則自付費用與其指定的專家討論病情。

7.有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能的情況下，應簽署一份書面文件，說明在臨床醫師的充分說明和理解基礎上作出的決定。

8.有權享受來訪及與外界聯繫，但應在遵守醫院規章制度的基礎之上。

9.有權自主決定其遺體或器官如何使用。

10.其他依法應由患者自主決定的事項。

患方的決定權主要表現在：“有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務”，“有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療”。前提是，醫療服務、檢查、治療等方案都是醫生提出來的。

醫生的診療方案是需要符合診療常規、臨床指南、技術規範要求的，而患方只能接受或不接受，而不能任意提出診療方案強迫醫方接受。特別是在急危重症搶救時，有創的搶救方式需要知情同意，而藥物治療方面只能是選擇搶救還是不搶救，而不能選擇用這個藥還是那個藥（涉及到特殊用藥除外）。

因此，醫方在患方對診療方案提出意見、建議、要求的時候，需要注意以下幾點：

1.醫方實施的診療方案必須要符合診療常規，堅持底線不放鬆；2.醫方提出的特殊治療、特殊檢查、有創性操作需要患方書面知情同意，簽字為證（無論同意或不同意）；3.患方提出違反診療常規的要求要堅決拒絕；4.在危及生命的情況下，醫方要積極搶救，患方如果放棄治療，需要在完善相關手續後再停止，並儘快離院；5. 未交費，不是醫方不積極治療的藉口，只要患方沒有放棄，就一定要根據診療常規積極檢查、診治。

本案中類似的家屬並不少見，常見於高齡患者、多個子女、經濟能力有限、贍養意願不強，常常會引起糾紛。筆者對此曾很頭痛、很無奈，多年之後也就見怪不怪了，溝通幾句就能明白家屬的態度。往往質疑診療方案，大呼小叫地要求這個、拒絕那個，但又誓死不簽字，就是想達到患方態度上“不拋棄、不放棄”，實際上限制醫方診療行為達到節省費用的目的。不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。筆者一般的做法是，該說清楚的問題說清楚，能選擇的診療方案擺在面前，要不就選，都不選就放棄，簽字走人。不選擇、不放棄、不簽字，那就按照常規診治。

問題多變、家屬多樣、要求花樣翻新，但只要堅持原則、守住底線、履行義務，一切問題都會找到解決的方案。

本期案件來自於北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100879315700&n=9

導讀

不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。“知情、同意、選擇”，不是想選就能選……

來源：醫脈通

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

可以選擇治，還是不治？不能強迫醫生怎樣治！

案件回顧

高齡患者陳某，於2016年10月17日15:48分，患者因“意識障礙3日，再發半日”就診於北京某知名三甲醫院，診斷為：意識障礙待查、糖尿病高滲昏迷可能性大、腦血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、快速房顫、右束支傳導阻滯、肺部感染、吸入性肺炎可能性大、摔傷、右肱骨頭骨折、頭皮血腫、下肢皮膚多處擦傷、2型糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、急性腎損傷。

入院後，醫方向家屬交待病情，告病危，並予心電監護、吸氧、完善相關輔助檢查、降壓、擴血管、補液、降血糖等治療，對右肱骨骨折給予制動。

• 2016年10月18日，醫方考慮患者肺部感染可能，給予吸痰、抗感染治療。

  
  

• 2016年10月19日至2016年10月23日，醫方繼續給予心電監護、吸氧、降壓、擴血管、補液、降血糖、吸痰、抗感染等治療，並給予利尿、白開水鼻飼、瑞代鼻飼、補充白蛋白等對症支持治療。

  
  

• 2016年10月24日17:20，患者突發呼吸、心跳驟停，醫方給予靜脈注射腎上腺素，經搶救無效，患者於2016年10月24日17:28死亡。

患者子女三人將醫方訴至法院，要求：

1.判令醫方承擔侵害知情同意權的責任；2.判令醫方出具診斷依據和實際用藥清單並如實說明醫療措施；3.判令醫方因拒絕提供與糾紛有關的病歷（實際用藥）資料、強迫三原告起訴等態度行為進行賠禮道歉；4.判令醫方按照北京市醫保規定結算醫療診治費用；5.判令醫方賠償三原告死亡賠償金3000元、護理費2000元、精神損害撫慰金5000元；6.判令醫方承擔本案訴訟費、鑑定費。

根據患方描述，患者因摔傷3日不方便轉運才呼叫了999送至醫院，救護車隨診醫生在為患者測量血壓、血糖後，認為血糖太高立即要給患者輸液，家屬解釋是因為剛進食未服降糖藥導致的，拒絕輸液，明確指出去醫院就是照X光片檢查摔傷。

患方指出，救護車隨診醫生在家屬拒絕輸液後在途中不停的大聲咆哮，對患者情緒和精神造成惡劣影響。醫方接診後，不顧家屬反覆說明患者就醫目的是診治摔傷，當著患者的面說患者病危，藉此要求將患者送搶救室。家屬拒絕送搶救室，在按醫方要求籤署幾份同意書後，醫方才開始同意為患者做X光片、CT等檢查。檢查結果為右肱骨頭骨折和腦部外傷。在患方明確表示只治療骨折，不要輸液用胰島素的情況下，醫方為患者輸注大量液體及胰島素。

患方認為，醫方在患者留院觀察期間未盡注意義務，為患者輸液用藥量不符合為高齡患者輸液的一般醫療常規，對患者呼吸、血壓、心率等指標異常未盡任何積極注意及救助義務，以致醫方沒有發現患者呼吸驟停，沒有進行及時搶救。在家屬希望醫方說明為患者診療、用藥等診治情況時，醫方無理拒絕履行告知義務、拒絕提供相關醫療資料，強硬迫使家屬起訴等行為均違反了相關法律法規的規定。

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醫方對患方的意見表示異議，指出醫方的醫療行為是沒有錯誤的，患者入院的一系列檢查都顯示患者是病危狀態，醫方應根據患者的狀態進行治療。醫方並未強迫患者進行治療，對患者進行治療是出於治病救人的人道主義精神。因此，醫方無過錯，不同意患方的訴訟請求。

法院委託司法鑑定機構進行鑑定，鑑定意見書指出：根據主訴、病史、體格檢查、輔助檢查等作出的診斷符合診療規範。

入院時，患者血壓達192/100mmHg，醫方給予降壓、擴血管治療符合診療常規。入院時，患者呈嗜睡狀態，血糖達34.3mmol/L，結合其糖尿病病史，醫方考慮為糖尿病高滲狀態可能性大，並給予降血糖、補液、糾正電解質紊亂等治療符合診療常規。由於患者高齡，基礎疾病多，一般狀況極差，且存在意識障礙、生命體徵不穩定，不適宜對其右肱骨骨折採取手術治療方案，入院後醫方對其右肱骨骨折給予制動符合診療常規。入院時，患者體溫37.6℃，血常規示白細胞增多，入院後持續發熱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，醫方考慮肺部感染，並給予吸痰、抗感染治療符合診療常規。入院後，患者尿量偏少，血肌酐進行性上升，醫方考慮感染、心功能不全、腎灌注不全等因素相關，並給予適當補液、利尿等對症治療符合診療常規。患者突發呼吸、心跳驟停後，由於患者家屬拒絕胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助通氣、深靜脈置管，且患者繫心髒電活動消失，非可除顫心率，故醫方僅給予腎上腺素靜脈注射亦符合診療常規。

但醫方存在病歷書寫不規範的過錯：

1.無2016年10月23日、2016年10月24日長期醫囑；2.臨時醫囑中均無執行時間及護士簽字。患者死後未行屍體解剖，其具體死亡原因無法確定，僅能根據現有病歷材料對其死亡原因進行推斷。根據現有病歷材料分析，患者符合因高血糖高滲狀態、肺炎導致感染中毒性休克、呼吸、循環衰竭死亡。患者死亡系其自身疾病進展所致，與醫方的診療行為不存在因果關係。醫方的過錯（病歷書寫不規範）與患者死亡亦不存在因果關係。

最終，法院根據鑑定結果判決駁回患方的訴訟請求，案件受理費25元、鑑定費12000元由患方自行承擔。

醫療服務合同並非普通合同！

醫療服務關係具有民事合同的基本特徵，包含了要約與承諾，醫患雙方權利義務的對等性、平等性、等價有償性等特徵，因此醫患關係屬於醫療服務合同關係。很多患者認為自己是消費者，既然與醫院之間建立了服務合同，醫院就要給看好，要根據患者或家屬的要求進行服務。於是，當有了不滿意、不順心的情況，就投訴、索賠。但實際上醫療服務合同與普通合同不同。

本案中，法官在判決書的最後有這樣一段話來解釋醫療服務合同：

患者與醫院之間存在醫療服務合同關係，但該法律關係不同於一般的服務合同法律關係。由於醫學是經驗科學，臨床醫生高超的診療水平建立在醫學理論和豐富的臨床經驗基礎上，故醫療行為具有高度科學性、專業性。因此，就決定了患者在選擇就醫後，即應遵守相應的診療規範及診療秩序，不能隨意的以自身意志為準。當然，這並不否認患者有知情同意權，但並不能對知情同意權隨意進行擴大解釋。

醫療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫療服務，另一方接受醫療服務並支付醫療費用的合同。提供醫療服務的一方當事人通常是醫療機構或醫務工作人員，稱為醫方；接受醫療服務的一方當事人是患者，稱為患方。合同的標的是人的生命、健康和身體利益，合同履行的主要內容，是醫務人員實施醫療行為和患者接受醫療行為，合同履行的特點，具有技術性、風險性、未知性和倫理性。

由於醫療服務具有其特殊性，性命攸關、內容專業、結局不確定，因此需要具有專業資質的人員提供醫療服務，也就是說醫療服務合同對提供醫療服務的主體具有資格限制性。當患方掛號就診或辦理住院手續後，雙方的服務合同就建立了。由於醫療服務具有高度專業性，醫方在履約過程中具有高度裁量權，通常不需要按照患方的要求和指標來履行義務。但患方對疾病的病因，診斷方法、治療原則以及可能的醫療結果有“知情權利”，對於特殊檢查、特殊治療等相關問題還有決定權。

作為一種特殊的非要式合同，醫療服務合同的要約不一定是具體的、明確的，更多地是強調從法律及倫理的角度醫方所應承擔的附隨義務及後合同義務。簡單來說，醫療服務合同可以是具體的明確的，比如美容整形合同，明確要約了整形部位、手術方式等。而大部分患者就診，對於診斷、治療、預後都是不確定的，因此合同更多地是要求醫方履行診療義務、告知義務、謹慎注意義務、保密義務等，而患者也有義務提供真實的病史、配合醫方完成診治。

“知情、同意、選擇”，不是想選就能選

圖源 | pexels

在強調“自主決定權”的今天，患方“知情同意權”被過度放大了。很多患者或家屬高呼著“我們有知情同意權”，對醫生的診療方案指手畫腳。實際上，患方的決定權是有限制的自主。

自主決定權，是指具有行為能力並處於醫療關係中的患者，在尋求醫療服務的過程中，經過自主思考，就關於自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，並根據決定採取負責的行動。

從我國相關法律法規的規定來看，患者的自主決定權主要包括以下內容：

1.有權自主選擇醫療單位、醫療服務方式和醫務人員。

2.有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務，但在特殊情況下，如患者生命危急、神志不清不能自主表達意見可由患者家屬決定。

3.有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，並有權知道相應的後果。

4.有權拒絕非醫療性活動。

5.有權決定出院時間。但患者只能在醫療終結前行使此權利，且必須簽署一項聲明或說明，說明病員的出院與醫療單位判斷相悖。

6.有權根據自主原則自付費用與其指定的專家討論病情。

7.有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能的情況下，應簽署一份書面文件，說明在臨床醫師的充分說明和理解基礎上作出的決定。

8.有權享受來訪及與外界聯繫，但應在遵守醫院規章制度的基礎之上。

9.有權自主決定其遺體或器官如何使用。

10.其他依法應由患者自主決定的事項。

患方的決定權主要表現在：“有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務”，“有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療”。前提是，醫療服務、檢查、治療等方案都是醫生提出來的。

醫生的診療方案是需要符合診療常規、臨床指南、技術規範要求的，而患方只能接受或不接受，而不能任意提出診療方案強迫醫方接受。特別是在急危重症搶救時，有創的搶救方式需要知情同意，而藥物治療方面只能是選擇搶救還是不搶救，而不能選擇用這個藥還是那個藥（涉及到特殊用藥除外）。

因此，醫方在患方對診療方案提出意見、建議、要求的時候，需要注意以下幾點：

1.醫方實施的診療方案必須要符合診療常規，堅持底線不放鬆；2.醫方提出的特殊治療、特殊檢查、有創性操作需要患方書面知情同意，簽字為證（無論同意或不同意）；3.患方提出違反診療常規的要求要堅決拒絕；4.在危及生命的情況下，醫方要積極搶救，患方如果放棄治療，需要在完善相關手續後再停止，並儘快離院；5. 未交費，不是醫方不積極治療的藉口，只要患方沒有放棄，就一定要根據診療常規積極檢查、診治。

本案中類似的家屬並不少見，常見於高齡患者、多個子女、經濟能力有限、贍養意願不強，常常會引起糾紛。筆者對此曾很頭痛、很無奈，多年之後也就見怪不怪了，溝通幾句就能明白家屬的態度。往往質疑診療方案，大呼小叫地要求這個、拒絕那個，但又誓死不簽字，就是想達到患方態度上“不拋棄、不放棄”，實際上限制醫方診療行為達到節省費用的目的。不接受患方意見，鬧死你；接受患方意見，賠死你。筆者一般的做法是，該說清楚的問題說清楚，能選擇的診療方案擺在面前，要不就選，都不選就放棄，簽字走人。不選擇、不放棄、不簽字，那就按照常規診治。

問題多變、家屬多樣、要求花樣翻新，但只要堅持原則、守住底線、履行義務，一切問題都會找到解決的方案。

本期案件來自於北京法院審判信息網

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