注：上海紅房子醫院就是復旦大學附屬婦產科醫院，作者為復旦大學上海醫學院的一名婦產科實習醫生。本文首發於公眾號“醫鱗集”，作者：hc
紅房子·產科樓四樓·產房
15:35p.m.
“+2+3床宮口開全，都拉進來。”
“產婦屏氣用力！嘴巴不要發聲音！”
“再來再來再來再來再來…”
不一會兒+3床的孩子就出生了。
“今天又是平靜的一天呢。”
吸完快樂檸檬的我，站在大分娩室裡感慨。
15:40p.m.
“同學幫我看一下胎心，現在多少了？”
瞄了一眼，“90bpm”，再一看監護，一個巨大的晚期減速。
呼叫了新生兒科醫生，拿了鼻導管給產婦吸氧，胎心略有上升。胎頭也已經看到了，老師做了一次會陰側切，胎頭終於順利娩出。
“穩了。”我心想。
事實證明話不能多說，flag不能多立，連想都不能想。
胎
頭娩出並不意味著分娩的結束。原本應該快到無法分辨的胎肩內旋轉和前後肩娩出完全沒有進行下去，無論如何牽引胎頭都無法使胎兒娩出，胎肩死死地卡在母親的產道里，產程停滯了。
限於知識水平，接下來發生的事情我無法完全複述。
老師叫來了主治，主治來不及穿手術服就拼命用力下壓牽引胎頭。然後主任和副主任都來了，兩人迅速在延長了第一次的會陰切口，並且在另一方向做了第二次側切。
產婦不知所措地躺在那裡，無數隻手扶著她的雙腿，使其屈曲貼緊腹部。
另一個醫生端著小腳凳跑了過來，踏著腳凳就上了分娩床，反身跨坐在了產婦身上，雙手壓在恥骨聯合上方，幫助前肩下降，她半個身體的重量都壓在上面了。
轉過身看到一側的保暖臺已經圍了5個新生兒科醫生，有人在調試呼吸面罩和皮囊，有人在準備藥物……
一瞬間整個產房的醫生都集中在了這裡。
我抬頭看了看時間，才過去了兩分鐘。
這場拉鋸戰持續了10分鐘。胎肩，終於從產道娩出。臍帶被迅速剪斷，一群人託著小孩兒飛快轉移到一旁。
透過人群，我看到了那個新生兒：頸部以上青紫腫脹，四肢軀幹蒼白如紙，完全沒有呼吸。
出生一分鐘Apgar評分：1分。
新生兒科醫生在幾秒鐘內完成了氣管插管，開始了心肺復甦。雙手拇指以極快的頻率按壓胸部，腎上腺素從氣管插管中注入……
新生兒的皮膚顏色肉眼可見地變紅了，心率也已經恢復。
出生5分鐘及10分鐘Apgar評分：8分/9分。
情況剛剛穩定，一群人就帶著孩子一路按著氣囊回到了新生兒科……
16:09p.m.
不過30分鐘。
這場驚心動魄的分娩有個學名
肩難產
肩難產：胎頭娩出後，胎肩娩出困難，胎兒前肩下降被恥骨聯合阻礙，或後肩受骶骨岬阻礙。
其診斷頗為簡單，胎頭娩出後，如果發現較大的胎頭由於胎頸回縮而使其頦部緊壓住會陰，助產者以雙手牽引胎頭無法將胎肩及胎體牽出。此時即可診斷為肩難產。
肩難產導致母兒併發症多，且損傷嚴重，包括：
產婦：產後出血，嚴重會陰撕裂，恥骨聯合分離，股外側皮神經病變，產科肛門括約肌損傷，宮頸-陰道裂傷，子宮破裂，尿道膀胱損傷。
新生兒：臂叢損傷，鎖骨、肱骨骨折，Erb癱瘓，Klumpke癱瘓，Horner綜合徵，面神經損傷，膈神經麻痺，新生兒窒息，缺血缺氧性腦病，死亡等。
為避免其嚴重後果，最佳方法是能夠預測肩難產的發生，行剖宮產終止妊娠。然而現在仍然沒有很準確的預測指標。相對有預測意義的因素包括：
妊娠期糖尿病，巨大兒，曾有肩難產病史
B超測量胎兒雙頂徑等臨床上用途有限。
該病例中胎兒預測體重為3900+g，尚未達到巨大兒標準，但是出生後測量體重在4000k以上，產前預測體重存在誤差。產婦沒有糖尿病和肩難產病史。正如一項總結了221例肩難產的研究，80%的孕婦不存在糖尿病，甚至超過一半的新生兒體重低於4000g。可見肩難產的預測是非常困難的。
肩難產的處理
● 呼叫上級醫生及新生兒科醫生。
● McRobert法（優先採用)：產婦雙腿屈曲向上，使大腿儘可能緊貼腹部，雙手抱膝以減少骨盆傾斜度，使嵌頓於恥骨聯合上方的前肩自然鬆解，同時使用適當力量向下牽引胎頭。
● 壓前肩法（其次採用）：在恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，以幫助胎肩娩出。
● 後肩娩出法：助產者以食指中指伸入陰道，手指放入胎兒後肘窩，然後壓後肘窩以屈肘而屈曲前臂，然後握住胎手，牽住胎手沿著前胸將手和前臂牽出陰道，從而娩出後肩。
● 如果胎兒已經死亡或胎兒畸形，可用剪刀剪斷一側鎖骨，從而娩出。
該病例採用了McRobert法，以及壓前肩法。一名醫生跨坐在產婦身上壓迫前肩，一名醫生牽引胎頭最終成功使胎兒娩出。
肩難產後新生兒窒息處理
● 評估（見下圖）
● 保暖：提前預熱輻射保暖臺，足月兒設置溫度在32-34℃。
● 體位：輕度仰伸位。
● 吸引：清除呼吸道分泌物。
● 氣管插管：指徵：需要氣管內吸引胎糞/面罩正壓通氣無效或要延長/胸外按壓/經氣管注入藥物/氣管內給與表面活性物質。給氧濃度100%
● 胸外按壓：胸骨下1/3，深度胸廓前後徑1/3，雙手拇指（首選）或右手食指中指按壓。按壓及通氣比例為3:1。
● 腎上腺素：45-60s正壓通氣和胸外按壓後，心率持續小於60bpm。1:10000氣管內用量0.5-1ml/kg。必要時3-5min重複一次。
● 擴容：有低血容量、懷疑失血、休克的新生兒對其他復甦措施無反應時。使用生理鹽水擴容。首劑10ml/kg，靜脈5-10min緩慢推注。必要時可重複一次。
作者：hc
編輯：xuexuexue
參考文獻
[1]Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology. 129(5):e123–e133, MAY 2017. DOI: 10.1097. Issn Print: 0029-7844、
[2]病理產科學 莊依亮，李笑天主編 人民衛生出版社 2003年12月第1版第1次印刷
[3]中國新生兒復甦指南（2016年北京修訂）