這位朋友問的問題很具體，也很有代表意義——

有冠心病，長期服用阿司匹林和阿託伐他汀20mg，最近體檢，空腹血糖達到了5.93，想要換服低劑量的阿託伐他汀（10mg）加依折麥布10mg，來控制血脂，可行嗎？這麼做是值得推薦的做法。

如果有冠心病的問題，同時有高血脂的問題，那麼通常會推薦服用他汀類藥物來控制血脂，減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，阿託伐他汀就是很常見的他汀類藥物，其降血脂能力較強，10mg劑量就可以將低密度脂蛋白膽固醇降低30%以上，而如果增加至20mg劑量，其血脂調節能力可以再增加6%，有些時候能夠將低密度脂蛋白膽固醇降低50%以上。

在我國，阿託伐他汀通常推薦日服用劑量不超過40mg，而歐美地區則常有80mg劑量的阿託伐他汀應用的情況。他汀類藥物的服用劑量越大，降脂強度越強，但相應的，副作用發生率也更高，歐美人種對於他汀類藥物的耐受性較好，而亞洲人種，長期服用發生轉氨酶升高、肌肉痛、空腹血糖受損等機率更大，因此，一般推薦在控制血脂達標的情況下，儘量選擇低劑量的他汀來長期服用。

這位朋友空腹血糖達到了5.93，在排除其他因素影響的情況下，確實可能與長期服用阿託伐他汀有關，當然，空腹血糖升高，並不能作為停服阿託伐他汀的依據，在這種情況下，降低阿託伐他汀的服用劑量，是很好的選擇，如果減低劑量後，比如說20mg改成10mg的劑量，仍然能夠控制血脂達標，如有心血管疾病問題的情況下，能夠降低密度脂蛋白膽固醇降低到1.8，或者在原有基礎上降低50%以上，那麼也可以不加服依折麥布來控制血脂，如果因為減量服用阿託伐他汀，導致血脂控制不達標，當然是可以加服依折麥布的。

依折麥布通過抑制腸道膽固醇吸收來降低血脂，其血脂調節效果在20%左右，而且與阿託伐他汀聯用，可以從不同的作用機制來調節血脂，具有協同降血脂的功效，和他汀類藥物聯用，也不會增加他汀藥物的副作用風險，是他汀類藥物降血脂不達標或不耐受的情況下，聯合應用的好選擇。

實際上，現在已經有越來越多的指南指出，在控制血脂的開始，就可以考慮服用較低劑量的他汀與其他藥物聯用，來加強他汀類藥物的耐受性，同時提高血脂控制的達標率，因此，像這位朋友的這種情況，在空腹血糖升高的情況下，是可以考慮減低阿託伐他汀的服用劑量，同時加服依折麥布來控制血脂的。

首先回答你如果服用阿託伐他汀20mg已一年（LDL你沒報，你的冠心病診斷依據也沒報）換成阿託伐他汀10mg+依折麥布10mg效果肯定好得多，因為阿託伐他汀減半LDL上升6%,而依折麥布10mg可使LDL繼續下降18-20%。

大劑量他汀中國醫生不敢開是怕萬一，確實在藥物安全性上美國最冒進，中國小心地緊跟，而日本人最重視，所有的藥物日本醫生用的都是最小劑量，指南有時在日本往往行不通。

首先要明確我是不是一定要用他汀：

1.冠心病：A．經血管或CT冠脈造影狹窄超過50%且有症狀。B．有過心血管富有經驗的醫生確診你有過ACS中的不穩定性心絞痛。C．有過心肌梗塞史，或支架植入血管重建術史。D．有過斑塊破裂腦動脈血栓形成史。E．有長期未能發現或至今仍控制不達標的高血壓、糖尿病、LDL大於3.6mmoI/L、各種、檢查發現有一個以上軟斑塊、情緒易衝動容易失控或仍在抽菸20-40友/天。這些人必須要用他汀使LDL達標1.8-2.1mmoI/L。

基礎在4mmoI/L以上的人20mg阿託伐他汀只能使LDL下降35%左右，好能降到2.4mmoI/L，服40mg只能降到2.26mmoI/L，還是不能達標。

依折麥布(依適存)是腸道膽固醇結合蛋白的阻滯劑，雖然食物中的膽固醇僅佔每天合成膽固醇的20%左右，但通過肝腸循環人體內多餘的膽固醇會通過膽汁排洩到腸道，使他汀類藥物作用有限，因為他汀只是阻止了乙酰輔酶A轉化為膽固醇，已合成的膽固醇仍可通過腸道膽固醇結合蛋白回吸收到血液中，依折麥布可以阻斷膽固醇50%以上的回吸收。單用依折麥布可使血中總膽固醇下降20%，相當三倍半他汀的作用，因此用半量常規他汀如：10mg阿託伐他汀、20mg辛伐他汀、20mg普伐他汀、5mg瑞蘇代他汀加5mg-10mg依折麥布絕對可以使基礎LDL下降50%，也可看作達標了。而且它不通過肝酶3A4通道代謝，90%由腎臟排洩，更不用擔心藥物相互作用的付反應。

2019.2.7

兩個垃圾藥，危害中國人民健康。依折麥布還好一點，抑制膽固醇的吸收，副作用不太大。他汀就是人類的公敵。

這句話聽起來是不是很糞青呢？沒文化？

我53歲，做了大半輩子藥理研究，開發了幾個西藥仿製。奧美拉唑，蘭索拉唑，左旋肉鹼，陳香露白露幹混懸劑等。藥理研究至少很熟悉，所以不是糞青。

我說這兩個降膽固醇的藥我之所以反對，是因為當初我們是準備上他汀項目的研發的，因為當時市場很好。我們做了詳細的技術情報分析，結論是弊大於利。而且他汀類的慢性毒藥與服藥沒什麼區別，或者說就是慢性自殺的藥啊。毒副作用明細我不多說了，僅僅溶解橫紋肌一項就是害人不淺了。對於機體脂肪代謝的干擾，如果僅僅評估中風的症狀控制是不錯的，如果評估對機體健康的綜合指數，是負數。

那麼為什麼要開發這個藥物呢？因為可以降血脂。如果有無毒性的降低血脂的藥是否就不需要他汀類了呢？很好，有。很多中藥都可以降血脂。但這並不構成淘汰他汀類藥物的理由。因為中藥的量效關係很不明確。執行不方便。由於中藥執行不方便，同樣的類似情況，西藥降壓藥我認為中藥不能取代。所以，降壓藥的西藥我是要用的。

看看他汀類呢？高血脂的危害雖然很大，危險係數卻比高血壓低得多。而中藥降脂藥作用慢一點，效果也很好。所以至少說明他汀類存在的必要性不大。但是如果我們有完全安全無毒的方法能夠治癒高血脂，那麼他汀類還有必要存在嗎？

沒必要。我研究他汀類是二十年前的事情了。我一粒都不用。我的患者高血脂都是治癒不復發的。讓終身服藥的鬼話見鬼去吧。

方法是什麼？中醫。也是我改行做中醫的原因。

提問者是一位冠心病患者，長期服用阿託伐他汀20mg，最近發現自己空腹血糖5.93mmol/L，估計與自己之前血糖相比有所升高，所以擔心會得糖尿病，而有此一問，是否可以減少他汀劑量，同時加上膽固醇吸收抑制劑“依折麥布”。

首先，徐醫生告訴你，空腹血糖3.9-6.1都是正常的，6.1-7.0屬於空腹血糖異常，＞7.0才是糖尿病。您的空腹血糖5.93是正常的，不需擔心。

退一步講，有些服用他汀的患者出現血糖升高，甚至新發糖尿病怎麼辦呢？

1.對於他汀不耐受的患者，可以減少他汀的服用劑量，必要時與其它類型的降脂藥如依折麥布聯合使用。這在2018膽固醇指南里是有明確推薦的，但前提是他汀不耐受，且要通過其它治療使血脂達標，冠心病患者低密度脂蛋白＜1.8，而不能參考正常值範圍。

2.採用中等強度的他汀治療方案，避免高強度他汀強化治療。

3.必要時服用降糖藥。

4.建立良好的生活方式，比如合理飲食、加強運動、改變不良生活習慣等，是服用任何藥物取得良好效果的前提。因此，服用他汀發生血糖升高時，患者應當進一步調整飲食、運動等生活細節，不僅有助於降糖，也有利於減少他汀服用劑量。

因此，徐醫生建議這位提問者，您的血糖是正常的，建議繼續服用20mg阿託伐他汀，調整飲食生活習慣，觀察血糖血脂。

關注健康，關注“心血管徐醫生”

一、阿託伐他汀鈣片有什麼用？

阿託伐他汀鈣片是冠狀動脈粥樣硬化性疾病中常用的一種降脂藥物，我們統稱為他汀類藥物。阿託伐他汀是他汀中較為常用的一個。在冠心病的治療中，他汀被賦予了很高的治療地位，因為其降低膽固醇和降低低密度脂蛋白的作用，被作為冠心病一二級預防的經典用藥。其不僅僅有降脂作用，最主要的是其調脂穩定板塊的作用，從而使得冠心病的急性心血管病事件大大降低。

二、依折麥布有什麼用？

依折麥布，是第一個也是唯一個膽固醇吸收抑制劑，依折麥布通過選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白，從而有效抑制膽固醇被人體吸收的數量，從而降低血漿膽固醇。而冠心病經典的膽固醇學說，則有力的佐證了依折麥布的作用，但事實上，大多數情況下，僅僅他汀便可有效的把膽固醇和低密度脂蛋白水平降低到達標，所以，大多數時候不需要聯合依折麥布聯合降脂治療。

三、哪什麼時候阿託伐他汀聯合依折麥布降脂治療呢？

對於冠心病患者，尤其是冠脈PCI的患者，也就是支架植入後的患者，指南中明確的指出需要將低密度脂蛋白水平降低到1.8mmol/L以下或者在原來的基礎上降低50%。但在現實生活中，有部分患者是不能降低到如此低的水平的。而依折麥布聯合他汀，則可以同時抑制膽固醇的吸收和合成，兩種機制互補協同增效，從而使比如支架植入後的患者等極高危患者低密度脂蛋白降脂達標。所以，依折麥布往往適用於對於單獨應用他汀類藥物，膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以聯合降脂治療。

高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化心血管疾病的最重要的危險因素之一，因此，降低膽固醇水平可以顯著降低動脈粥樣硬化心血管事件的發生。

膽固醇來源

人體血液中的膽固醇有兩個來源：一是外源性攝入，即食物從胃腸道吸收；另一個來源則為人體肝臟合成。

他汀作用機制

目前，各大心血管指南推薦的降膽固醇主流藥物為他汀，因為他汀不但能夠降低膽固醇，還能抗炎、抗氧化應激、穩定斑塊，抑制動脈粥樣硬化的進展。他汀是通過抑制肝臟膽固醇合成的酶而發揮降脂療效。

依折麥布作用機制

依折麥布是目前唯一的一個選擇性膽固醇吸收抑制劑，它是主要通過抑制膽固醇在小腸的吸收而發揮降脂作用的。

他汀和依折麥布聯用的優勢

由於他汀和依折麥布作用機制互補，二者聯合後能夠發揮協同降脂作用。臨床研究發現他汀降膽固醇有一個6效應，即他汀劑量增加一倍，降膽固醇療效只增加6%。而肝毒性和肌毒性卻成倍增加。雖然依折麥布降膽固醇作用不及阿託伐他汀，但其具有較好的安全性和耐受性。故對於應用阿託伐他汀20-40mg後，膽固醇仍不達標的患者，聯合依折麥布是一個不錯的選擇，既可以增加降低膽固醇療效，也能減少不良反應。

現有的研究已證明，與單用他汀相比，急性冠脈綜合徵聯合應用他汀和依折麥布更能有效降低低密度脂蛋白膽固醇並促進動脈粥樣硬化斑塊逆轉。故冠心病患者他汀和依折麥布聯用有循證證據支持。

我是小眼睛醫生

專注於心腦血管疾病

致力於公眾健康

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小眼睛醫生今天給你談一談他汀類藥物聯合依折麥布治療的那些事情。

最開始，急性心肌梗死患者需要他汀類藥物衝擊治療，大劑量的他汀類藥物衝擊治療能夠幫助穩定斑塊，降低血脂治療。

但是，根據目前的臨床研究報道，他汀類藥物聯合依折麥布類藥物能夠幫助更好的降低血脂，穩定斑塊。

同時，他汀類藥物聯合依折麥布類藥物，能夠緩解他汀類藥物導致肝功能損傷，避免肝功能併發症。

因此，他汀類藥物是能夠聯合依折麥布類藥物，不是一加一等於二，而是一加一大於二。

所以目前來說，大部分臨床專家認為，他汀類藥物如果不能夠充分降低血脂，可以聯合服用他汀類藥物，幫助降低血脂。

如果他汀類藥物在降低血脂的過程中，出現副作用，可以減低或者停服他汀類藥物，加用依折麥布類藥物。

我是小眼睛醫生

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您好！很高興為您解答問題。

可以同時吃阿託伐他汀鈣片和依折麥布。

首先我們來了解下依折麥布。

依折麥布是腸道膽固醇吸收抑制劑，促進肝臟LDL受體的合成，加速LDL的清除，降低血清LDL-C(低密度脂蛋白)水平。適應症為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症，單藥或者與他汀類聯合治療。常用劑量為10mg，每天一次。常見副作用為胃腸道反應、頭痛及肌肉疼痛，有可能引起轉氨酶升高。

其次，冠心病的病人有動脈粥樣硬化病變，控制血脂達標是很重要的一點，極高危的人群需要LDL-C<1.8mmol/L. 他汀和依折麥布分別影響膽固醇的合成與吸收，可產生良好的協同作用。 聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應。

希望對您有所幫助！

我們已知的他汀類藥物是降脂治療的基石，不同類型的他汀以及不同的劑量，引起的低密度脂蛋白降幅不同。總體來說，要想達到低密度脂蛋白降幅達標的話，需要使用到大劑量的他汀，比如說阿託伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20mg以上。但是，很多研究都發現，中國人群中使用大劑量他汀發生不良事件率比歐美人高，國內外的很多指南也不推薦亞種人中使用大劑量他汀。那麼問題就出現了，一邊是越來越嚴格的低密度脂蛋白達標要求，另一邊是加大他汀用藥劑量可能不適合中國人體質。怎麼辦？

張大夫個人認為，現階段面對這個情況比較合適的解決方案就是他汀聯合依折麥布。為什麼這麼說呢？因為這兩種藥物上市時間都比較長，算是比較成熟的降脂藥物了。同時，醫學界在依折麥布結合常規劑量他汀降低低密度脂蛋白也積累了比較豐富的經驗。最重要的是，國外的大型隨機試驗也已經證實了這麼做對心腦血管疾病有好處。

以上就是張大夫對於那些低密度脂蛋白不達標，口服他汀也不能達標患者的回答，希望能夠幫到大家。

你是冠心病患者，那就說明你的心血管的動脈出現了問題，什麼問題呢？血管的彈性出現問題，血管出現了瘢痕裂痕，血管出現了堵塞，管腔狹窄，動脈粥樣硬化等等吧。可造成冠心病的病因和發病條件是什麼呢？血糖高，你的血脂高。這些都跟你的飲食習慣，你的飲食結構，你的生活習慣極大的關係。你這些不改變你一支再用藥物來控制你的血糖血脂。控制的只是症狀而沒有消除病因和發病條件你吃一輩子的藥也沒有辦法恢復健康。