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《讀心有術》心電圖判讀
137期
題幹
32歲，HIV男性患者，主訴反覆暈厥前兆症狀，就診於傳染病醫生。發作無明顯原因，於運動或活動後加重。他主訴緩慢進展的勞累性呼吸困難，導致活動耐力下降。查體：生命體徵是動脈搏動只有38次/分，血壓正常。體格檢查有明顯消瘦。他的肺野清晰，頸靜脈壓力為8cmH₂O。心臟查體：心臟最強搏動點彌散，向左側移位2cm，心尖區可聞及收縮期柔和吹風樣雜音，未聞及奔馬律。腹部查體無明顯異常。他的四肢消瘦、脂肪重新分佈。檢查12導聯心電圖如下。
問題：哪些異常可以解釋患者的這些症狀？下一步需要做哪些檢查？建議進行哪些治療？
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答案
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診斷：正常竇性心律，左房肥大（異常），一度房室傳導阻滯（房室傳導延長），莫氏I型二度房室傳導阻滯2：1和3：2下傳。
解析：心電圖開始部分的心律規整，頻率38次/分，P波位於QRS波前，PR間期固定，0.30秒，診斷為一度房室傳導阻滯（AV傳導延長）。V1、V2導聯的負向P波提示左房異常。在T波後可以看到第二個P波，PP間期規整，心房頻率80次/分。P波在I、II、AVF、V4-V6導聯直立，為正常的竇性心律。因此為II度房室傳導阻滯，2:1傳導，然而，在心電圖的終末部分可以看到提前出現的QRS波，PR間期延長到0.48秒，提示這個QRS波是跟隨其前的P波。這個QRS波的T波上重疊了一個未下傳的P波（測量PP間期可以看出P波落在了T波上，改變了T波的形態）。這提示文氏3：2下傳的二度房室傳導阻滯。因此，此例中的2：1房室傳導是由於文氏（莫氏I型）房室傳導阻滯。2：1房室傳導阻滯時除非傳導比例有變化（2個以上連續下傳的P波），否則不能明確其（莫氏I型或II型）病因。QRS波時限正常（0.08秒），電軸左偏，在0°至-30°之間（I、II導聯直立，AVF導聯負向）。QT/QTC間期正常（420/334ms）。
HIV相關的心肌病在AIDS患者中有完整的描述，特別是那些診斷時間延長的患者。在工業化國家，心肌病的發病率約為10%，發病機理包括HIV病毒導致的心肌炎的直接作用；機會致病菌導致的心肌炎；高反應的抗病毒治療（HAART）相關的心肌病。這個患者查體表現為左心室擴大和收縮功能下降。在這個情況下，相對良性的房室傳導阻滯，例如一度房室傳導阻滯、莫氏I型（文氏）傳導阻滯就能使這個患者出現症狀。應考慮對患者行起搏器植入（但是在那些左室功能正常的患者中沒有指徵）。初步評估包括心臟彩超評估左室的功能，藥物治療主要針對收縮功能下降。如果他的傳導系統仍然異常，且心衰治療並不能減輕暈厥前症狀，需考慮植入起搏器。抗逆轉錄病毒治療應該用於已知是病毒引起的左室功能障礙，比如核苷逆轉錄酶抑制劑。應全面瞭解他的HIV分期，病毒載量，抗逆轉錄病毒治療的反應。（翻譯：首都醫科大學北京潞河醫院 何樹楠）
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