「主任查房」第14期，啥病診斷這麼有迷惑性？
作者丨駐馬店市第六人民醫院 陳泉峰
來源丨醫學界內分泌頻道
這次主任查房的病例，是患者因反覆莫名其妙的低血糖就診於內分泌科，結果最後卻去了外科治療……
病例簡介
患者：劉某，男性，52歲。
主訴：發作性意識模糊、語言不清、行為異常半年餘。
患者無糖尿病史，於半年前無明顯誘因出現發作性意識模糊、言語反常，曾在當地醫院按腦血管病及低血糖住院治療，輸液後好轉，出院後仍間斷出現上述症狀，以晨起空腹或晚餐前時多見，血糖在1.4-3.5 mmol/L之間波動，進食後好轉，此次入院仍以“發作性意識模糊、行為舉止異常”為主訴收住我院內分泌科，指尖血糖為1.8 mmol/L，考慮低血糖症（原因待查）。
查體：血壓120/85 mmHg，脈搏98 次/分，呼吸22 次/分，甲狀腺無腫大，心肺腹部查體均未見陽性體徵，神經系統查體陰性。
實驗室檢查：實驗室檢查， 三大常規、肝腎功能、鉀、血電解質、血鈣、血磷、腫瘤標誌物正常，ICA、 IAA、 GAD均為陰性。
糖化血紅蛋白4.9%。甲狀腺功能五項、血 ACTH及皮質醇 (8AM、0AM)、24小時尿皮質醇均在正常範圍。低血糖多見於晚餐前、夜間及晨起空腹, 低血糖發作時化驗靜脈血糖 2.21～3.56 mmol/L, 同步血漿胰島素17～25.2 μIU/ml, C-肽2.57～ 3.54 ng/ml, 計算血漿胰島素與靜脈血糖比值在0.373～0.51之間。
輔助檢查：垂體CT未見異常；胰腺CT平掃加增強示胰腺鉤突結節，考慮胰島細胞瘤待排；胰腺MRI檢查示胰頭後方佔位，考慮胰島細胞瘤。心電圖、腹部彩超及胸片未見異常。
問：本例患者長期反覆低血糖發作，入院後需要做哪些輔助檢查？診斷思路如何？
答：本例患者根據症狀及血糖檢查結果，低血糖的診斷明確，現在的問題是要找出反覆低血糖的原因，患者無糖尿病用藥史，多次發作低血糖，臨床表現以空腹低血糖為主，考慮器質性低血糖症可能性大。
低血糖發作時血漿胰島素與靜脈血糖比值為 0.373～0.51，明顯高於正常，提示有不恰當的胰島素自主分泌，結合患者有典型的Whipple三聯症，且腹部胰腺CT及MRI發現胰頭後方佔位，故考慮胰頭後方部胰島素瘤可能性大。
患者反覆低血糖的罪魁禍首應該是胰島素瘤，建議轉上級醫院手術治療。
問：何為胰島細胞瘤？有哪些臨床表現？容易被誤診為哪些疾病？
答：胰島素瘤是起源於胰島β-細胞的腫瘤，是一種少見疾病，但卻是最常見的胰腺內分泌腫瘤，佔胰腺腫瘤的 70%～75%。
胰島素瘤主要是合成和分泌過多的胰島素，而且這種胰島素的分泌缺乏正常的生理反饋調節，是導致器質性低血糖的常見病因，表現為反覆發作低血糖症狀，多見於餐前，特別是晨起空腹時，飢餓、勞累等因素可誘發。
胰島素瘤致低血糖症狀有：
① 交感神經興奮症狀：如心慌、出汗、顫抖等；
② 腦功能障礙症狀：如精神不集中、思維遲鈍、言語行為異常、肢體抽搐、癱瘓，最後昏迷、死亡。
胰島β細胞瘤常因反覆發作的精神神經症狀，被誤診為癲癇、精神分裂症、癔病、腦血管病和腦腫瘤，國內報道的誤診率可達 56%[1]。
問：如何正確診斷胰島素瘤？
答：胰島素瘤的診斷包括定性診斷和定位診斷，低血糖時血漿胰島素與血糖比值＞0.3，是胰島素瘤定性診斷的重要依據[2]，對於接下來的手術治療至關重要。
80%以上的胰島素瘤直徑＜2 cm，一般不引起胰腺輪廓的改變，常規的形態學定位方法如B超、CT 和核磁共振(MRI) 均難以發現。
但隨著影像學的發展，目前胰島素瘤定位診斷檢查一般分為形態學定位和功能定位兩大類——
形態學定位主要有：① 腹部超聲，總體診斷率不高，約35.1%。原因是胰腺位置較深， 易受腸道氣體、腹腔脂肪及脾臟的干擾；② CT平掃，定位準確率較低，為40.0% ~67.9%；而螺旋CT薄掃、動脈增強CT掃描的陽性率在90%以上；③ 其他形態學檢查還有MRI、彩色多普勒超聲內鏡( ECDUS )、腹腔鏡超聲和術中超聲( IOUS)；
PET-CT是非常有用的功能影像學檢查，通過使用不同的同位素標記，可以分別掃描出腫瘤的受體表達類型和代謝情況，這就在影像學上為臨床醫生提供了非常好的診斷內分泌腫瘤的依據，並可以進一步瞭解腫瘤的性質，是當今比較先進的影像學診斷方法。[1][2]
問：胰島素瘤怎樣進行治療？
答：胰島素瘤一旦確診多采用開腹手術治療。目前腹腔鏡胰島素瘤剜除術成為了治療良性胰島素瘤的新進展，但對一些較為特殊的良性胰島素瘤及惡性胰島素瘤仍以傳統的開腹手術為主。
對失去手術機會的惡性胰島素瘤，可選擇傳統的藥物局部化療和栓塞，也可採用新藥依維莫斯和舒尼替尼等藥物治療及超聲引導下行鍼刺注射無水酒精治療。[2][3]
問：低血糖的處理措施有哪些？
答：低血糖屬於內科急症，對低血糖的處理需爭分奪秒。處理措施如下：
1. 葡萄糖：輕者口服，重者 50％葡萄糖 40~100 ml，靜脈注射，可能需要重複，直至清醒。
清醒後持續靜脈輸入10％葡萄糖較長時間，以利機體合成和補足已虧空的糖原，因為人體內糖貯存形式是糖原（肝糖原和腎糖原），機體出現低血糖，意味著糖的貯存庫已空虛；輸高滲糖後低血糖昏迷患者，腦組織利用糖後，可很快清醒。
但需注意所輸有限的糖將很快用完，可再發低血糖甚至昏迷，故輸葡萄糖應持續維持血糖偏高水平，如11.0 mol/L左右。
2. 胰升糖素：0.5~1.0 mg，皮下、肌肉或靜脈注射，患者多於 5~20 分鐘內清醒，否則可重複。作用時間 1~1.5 小時，以後須進食或給葡萄糖。
3. 糖皮質激素：血糖＞11.0 mmol/L仍神志不清者，可用氫化考的鬆100 mg/4小時，共 12 小時。
4. 甘露醇：經過上述處理血糖已經恢復正常仍昏迷超過30分鐘者，可能伴有腦水腫，可考慮靜脈注射20％的甘露醇40 mg，20分鐘內輸完。[6][7]
參考資料
[1] 張太平,徐建威,趙玉沛. 胰島素瘤定位及定性診斷[J].中國實用外科雜誌,2010,(09):751-754
[2] 何友釗,翟年寬. 胰島素瘤的診斷與治療[J]. 肝膽胰外科雜誌,2014,(01):1-4.
[3] 石喬,王衛星,廖康恕,張家耀,陳辰,陶仁富. 胰島素瘤的診治進展[J]. 現代腫瘤醫學,2012,(11):2432-2435
[4] 錢俊華,趙江波. 低血糖96例臨床分析[J]. 中國社區醫師(醫學專業),2011,(33):98-99.
[5] 衡先培 朱志章 鄭健.[M].實用糖尿病中西醫結合治療，北京人民軍醫出版社2006,309-311.
[6] 王建軍. 低血糖的處理方法[J]. 臨床合理用藥雜誌,2012,(01):117.
[7] 依貂. 積極應對低血糖[J]. 糖尿病新世界,2014,(03):24-25.
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