聚焦美國高血壓新指南，借鑑但不盲從！
作者丨陳魯原
來源丨魯原心論壇
作者丨陳魯原
來源丨魯原心論壇
在AHA2017學術年會上，AHA公佈了新版美國高血壓指南。由AHA、ACC主導，其他九個學術組織所制定的文件是全面的，包括預防、檢測、評估和管理成人高血壓。這些學會在2014年創建了一個21人的寫作組，並設立了一個獨立的證據審查委員會，回顧了近1000項的臨床研究。
新版美國高血壓指南寫作委員會主席Paul K.Whelton教授認為此次指南更新有幾個“新”，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標值和測量“新方法”。
作者丨陳魯原
來源丨魯原心論壇
在AHA2017學術年會上，AHA公佈了新版美國高血壓指南。由AHA、ACC主導，其他九個學術組織所制定的文件是全面的，包括預防、檢測、評估和管理成人高血壓。這些學會在2014年創建了一個21人的寫作組，並設立了一個獨立的證據審查委員會，回顧了近1000項的臨床研究。
新版美國高血壓指南寫作委員會主席Paul K.Whelton教授認為此次指南更新有幾個“新”，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標值和測量“新方法”。
1.高血壓定義的修改與影響
高血壓新定義： 被定義為≥130/80 mmHg。之前的高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）這一定義被刪除了。130-139/80-89 mmHg為1級高血壓，≥140/90 mmHg為2級高血壓。
Whelton認為，這一定義體現了早期干預的重要性，在130/80 mmHg就開始干預可以預防更多的高血壓併發症。 他說，與正常血壓的人相比，血壓超過130/80 mmHg，其心血管風險就已經加倍了。診斷為高血壓是“黃牌警告”，但並不意味著一定要吃藥，而是可以通過生活方式干預降低危險。
Whelton說，根據JNC7診斷標準，有31.9%的美國人是高血壓，接受藥物治療的患者是34.3%，而根據2017指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷了13.7%的高血壓，接受藥物治療的患者僅增加至36.2%。
有美國學者認為，新的血壓分類會使美國醫生在治療高血壓方面更加積極進取。
爭 議
長期以來，歐洲和中國的一些專家對美國既往指南僅根據血壓水平指導治療是有看法的。牽牛要牽牛鼻子，降壓是基礎、是根本，固然不錯，但高血壓還是不是一個臨床的心血管綜合徵？
高血壓的定義是人為的，不是永恆的。但高血壓定義的修訂是一件“驚天動地的”大事。沒有多個大規模臨床研究的反覆論證，沒有被多數學術團體和衛生經濟學研究所認可，這種改動恐怕會留下遺患。高血壓的定義雖然是人為的，關鍵是要符介目前階段的防治水平和能力。
2.藥物治療新“門檻”
指南在處理決策時納入AHA / ACC風險計算器。指南建議，如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥10%，血壓≥130/80 mmHg時就應考慮應用降壓藥物。如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風險<10%，起始用藥的門檻是≥140/90 mmHg。
根據2017新指南，有9.4%的患者將被建議接受高血壓的非藥物干預。當一名患者被告他患了高血壓，但因心血管病風險不大不用吃藥，堅持良好的生活方式就可以了。這或許符合美國的國情，但我們知道美國居民堅持體育鍛煉人數的比例並不使人樂觀，肥胖人群也居世界前列。
3.血壓目標值的修改和影響
對於已確診高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險小於10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。穩定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標值全部為130/80 mmHg。
無論是特定的並存病的人，還是那些沒有額外心血管危險標誌的高血壓患者，新指南認為<130 mmHg的同樣的目標可能是合理的。這種一刀切的做法顯然是不符合個體化治療的。
就合併糖尿病而言，有的患者病程短和年輕，有的病程長、年紀大並有心血管疾病。又比如慢性腎臟病，有的伴有蛋白尿，有的沒有蛋白尿，腎臟功能受損的程度也不同。
所有的患者都同樣受益於強化降壓治療嗎？是以降壓達標為指引的抗高血壓策略，還是以靶器官保護為指引的抗高血壓策略？此外，病人是否願意像SPRINT研究那樣平均服用三種降壓藥物來減少心血管事件的風險是個問題。正如JNC-8委員會聯合主席、愛荷華大學的Paul James所說：“對某些人來說，這是正確的；對其他人來說，這是不必要的”。
指南的目的是提供建議，允許臨床醫生對個別病人量身定製治療。“科學總是伴隨著藝術的（There’s always that art along with the science）”。不過從另一方面講，簡化了的血壓目標值更易於推廣、實施。
影 響
新指南公佈後，未達標的患者大幅增加。根據JNC7，有39%的患者未達標；而根據2017新指南，將會有53.4%的人未達標。
降壓目標值的確定，是根據不同國家的國情制定的，同時存在學術之爭。有中國專家認為，經我們積極努力之後，當我國的血壓達標率也接近美國的水平，也可以進一步降低血壓達標值。
4.關於老年患者的目標血壓
2017版指南稱，對於能自己活動的、一般狀況良好的≧ 65歲老年人降壓目標是130 mmHg，但如果是有多種疾病並存和預期壽命有限，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值。 Whelton說，目前有大量的研究納入了老年人，這些研究發現，強化降壓治療明顯降低了心血管病風險，但沒有增加跌倒和體位性低血壓風險。
爭 議
HYVET研究事後分析認為：無論高齡老年高血壓患者是否衰弱，降壓治療預防卒中、心血管事件以及死亡的療效相似。從HYVET研究衰弱（FI）值分佈情況看，≥0.45的太少，應該不足100人，即使加上0.4-0.45之間的患者，也不會超過150人，在2600多例衰弱評估患者中佔的比例太少。SPRINT研究雖然預設了75歲以上的亞組，但大部分老年人的虛弱指數僅為0.2左右。
就在今年1月，美國內科醫師學會（ACP）和美國家庭醫師協會（AAFP）聯合發佈了老年高血壓患者降壓目標的指南。該指南指出：高質量證據表明，老年患者的降壓目標值<150/90 mmHg，可以降低死亡、卒中和心臟事件的風險。中等質量證據表明，對於有卒中或短暫性腦缺血發作史的老年患者，收縮壓（SBP）降至130-140 mmHg時，相比更高的目標值，卒中復發風險降低。對於一些高心血管風險的患者，SBP<140 mmHg是一個合理的目標。
還沒有試驗來評估多種合併症患者和不同降壓目標值的相關性。很多研究會排除有多種合併症的患者，例如糖尿病、使用胰島素、近期發生過冠脈事件、心衰、慢性腎病等。
大多數研究也會在標準裡排除掉痴呆或功能狀態減退的患者。有觀點認為，對於那些高疾病負擔、而且壽命有限的老年患者，“臨床判斷，病人的選擇和以醫療團隊為基礎，來評估降壓的風險/效益，作出選擇降壓藥物的強度的決定是合理的”。
顯然，新指南寫作委員會也注意到了這一點。“如果是有多種疾病並存和預期壽命有限，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值。”，這是極為明智的表述。
5.SPRINT研究對指南影響巨大
SBP的目標值，為什麼不是SPRINT研究強調的<120 mmHg而是<130 mmHg？留下了120-130 mmHg這樣一箇中間地帶。委員會也承認SPRINT研究採用的血壓測量方法不同於臨床的一般方法，認為在等待更多隨機證據的前提下，確定＞120 mmHg但小於130 mmHg的中間目標是可取的，因為在安全性和有效性之間取得了適當的平衡。
我們知道診室內自動血壓測量方法獲取的血壓目標值，往往比醫生或護士測量的血壓要低平均10 mmHg左右，130 mmHg這樣的一個目標值，似乎是說得過去的。較低的治療目標也適用於老年人（65歲以上），SPRINT研究的75歲及以上老年患者的亞組分析，對寫作委員會成員的影響，起了很大作用。
SPRINT研究強化降低收縮壓，但多數中青年高血壓人群屬於收縮-舒張期高血壓或單純舒張期高血壓。血壓降得越低越好是指DBP越低越好還是SBP越低越好？或者是收縮-舒張壓越低越好？SPRINT研究既沒有解決IDH的目標血壓，也沒有解決舒張壓偏低的ISH的目標血壓。
SPRINT研究是由美國國家心肺血液研究所(NHLBI)、美國國立衛生研究院(NIH)等機構資助，是迄今為止美國最大的高血壓臨床研究項目。美國AHJA/ACC主要依據該研究來修改高血壓定義和制定高血壓目標值是可以理解的，也是指導美國醫生的本國指南，但SPRINT研究能夠左右一部指南，還是使不少人吃驚。
徵 稿
投稿郵箱：[email protected]