'局部進展期直腸癌行新輔助放化療後輔助化療的爭議與進展（上）'

作者：李心翔 李清國

文章來源：中華胃腸外科雜誌, 2019,22(6)

摘 要

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。外科治療是直腸癌治療方式中最主要、最決定性的手段，全直腸繫膜切除術的提出大大降低了中低位直腸癌的局部複發率。然而，直腸癌術後局部復發和遠處轉移仍然是直腸癌最主要的致死因素。以氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的新輔助放化療方案在直腸癌治療中的價值越來越得到認可，並已被諸多臨床治療指南推薦為局部進展期直腸癌的標準治療模式。新輔助放療後腫瘤常獲得滿意的降期，部分患者甚至達到病理完全緩解，對這部分患者是按照初始的臨床分期還是術後病理來制定輔助治療策略尚無定論，並且輔助化療能否給這部分患者帶來生存獲益也尚無共識。這就給新輔助治療後直腸癌輔助化療的選擇帶來了較多爭議。本文主要闡述直腸癌輔助化療的循證醫學證據、新輔助治療模式的改變對輔助化療的影響以及新輔助放化療背景下輔助化療的爭議與思考。

結直腸癌是世界範圍內最常見的惡性腫瘤之一。在我國，隨著人們生活習慣的改變以及人口的老齡化，結直腸癌發病率呈現逐年增高的趨勢。直腸癌患者就診時多處於局部進展期，一項基於美國國立癌症研究所SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）數據庫的研究顯示，T_3~4N₀及T_xN+的患者佔TN分期可評估的直腸癌的72.2%。

局部進展期直腸癌是直腸癌治療中的重點和難點。現階段，外科治療仍然是結直腸癌治療方式中最主要的、決定性的手段，但是單一的外科手術切除效果常難以令人滿意。在全直腸繫膜切除術（total mesorectal excision，TME）提出之前，直腸癌術後局部複發率在Duck′s B期達31%，Duck′s C期高達50%。TME手術雖然顯著降低了中低位直腸癌的局部複發率，但直腸癌術後局部復發和遠處轉移仍然是直腸癌最主要的致死因素。

近年來，基於氟尿嘧啶（5-FU）為基礎增敏的新輔助放化療方案已經被美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南等推薦為局部進展期直腸癌的標準治療方式，其在腫瘤降期、增加手術R₀切除率、減少局部複發率等方面取得了明顯的效果。

術後病理是制定輔助治療策略的主要參考，新輔助放化療後腫瘤已達到降期，部分患者甚至達到病理完全緩解（pathological complete response，pCR），對這部分患者是按照初始的臨床分期還是術後病理來制定輔助治療策略尚無定論，並且輔助化療能否給這部分患者帶來生存獲益也無共識。本文擬從直腸癌輔助化療的循證醫學證據、新輔助治療模式的改變對輔助化療的影響，以及新輔助放化療背景下輔助化療的爭議與思考等方面做一介紹。

一、輔助化療在直腸癌中的循證醫學證據

術後輔助化療已經被認為是局部進展期直腸癌治療中的一個重要手段。首先，術後輔助化療被多項臨床研究證實可以提高Duck′s B期和Duck′s C期直腸癌患者的總生存率。其次，參考結腸癌的循證醫學證據，對結腸癌患者行術後輔助化療可以減少患者25%~30%的複發率和病死率。

因此，在此後的所有臨床試驗中對局部進展期直腸癌患者都推薦以5-FU為基礎的術後輔助化療。故NCCN指南推薦對於局部進展期直腸癌，給予圍手術期6個月的FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）或者CapeOX（卡培他濱+奧沙利鉑）聯合放療的輔助治療策略。對接受新輔助放化療後再行TME手術的患者，推薦術後4個月的5-FU為基礎的輔助化療策略。

二、局部進展期直腸癌治療模式的改變對既往循證醫學證據的影響

在過去的數十年中，局部進展期直腸癌的治療模式已經從術後輔助放化療過渡到術前的新輔助放化療，用既往的循證醫學證據指導當前臨床治療實踐已出現的諸多問題。首先，術前新輔助放化療可使部分腫瘤獲得明顯的降期，術後病理甚至出現pCR或者ypT_1~2N₀的情況。