惠民政策從出臺到落地，不僅是政策之間的協調有待加速，能否為醫療機構和患者提供雙贏的可執行方案，也至關重要。

《財經》記者 辛穎/文 王小/編輯

盼了四年，等了三批高價抗癌藥進入醫保，程亮至今也沒能享受到抗癌藥的醫保報銷價。與他有著相同“買藥難”的癌症病友不在少數，種種原因導致抗癌藥進醫保的“最後一公里”遲遲難打通。

2018年10月，國家醫保專項談判第三批將17種抗癌藥物納入醫保目錄，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥。這一度讓很多買不起藥的癌症患者看到了生存希望。

抗癌藥降價進醫保確實惠及了更多患者。國家醫保局2019年6月數據顯示，截至3月底，累計報銷人次達到20.94萬人次，報銷金額達到10.58億元。其中13種藥品採購量比2017年同時段增155.4％，即國家談判後全國用藥量是去年同期的2.5倍。

儘管如此，仍不乏患者在社交論壇上抱怨買藥難、報銷難。按國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍的說法，此前確實存在抗癌藥進不了醫院或報銷不了的問題，今年以來抗癌藥供應比較順利。

這17種抗癌藥物進醫保後平均價格降幅達56.7％，在2018年11月底前開始執行新價格。但由於部分抗癌藥需要冷鏈運輸儲藏，佔用資金較大，醫院藥房和藥店的備貨有限。納入醫保後，患者需求增多，出現短時間的缺貨，很多醫院需預約購買。

“當然也不排除在各個地區存在不平衡的現象。”熊先軍稱。不平衡，是各地方醫保支付能力不同，且也因地方政策和執行力所限。這些最終給患者造成買藥難、報銷難的困境。

購買難，報銷更難

患者的窘迫，是由與癌共舞論壇的一份調查問卷最先引起注意。截至2018年12月16日，參與調查的18種疾病504個癌症患者中，有54.9％的患者表示沒有買到醫保抗癌藥，甚至有53.4％的患者透露，醫院表示沒有進某種醫保抗癌藥。

程亮就是參與問卷調查的患者之一。2014年，家住成都的程亮確診患有肺腺癌。程亮已退休在家，妻子因患心臟病不能過度勞累，照顧二老的擔子也就落在重慶工作的女兒身上。隨後，程亮搬到重慶治療，同時開始了漫長的抗癌藥報銷之路。

17種抗癌藥醫保可以報銷50％－90％不等。程亮治療涉及三種靶向藥——鹽酸厄洛替尼、奧西替尼和貝伐珠單抗，皆已進入醫保。鹽酸厄洛替尼原價4600元一盒，2017年入醫保後每盒患者僅自費1260元，一個月的治療費用由1.8萬元降低到約5000元。

但程亮一直沒能用上醫保價的抗癌藥。

要使用此類“高值藥品”，首先在就診醫院填寫用藥申請單，由主治醫生及醫院領導審批准許用藥，再持申請到醫保結算地申報。

程亮的醫保結算地在成都，彼時醫保異地結算網絡尚未打通，且鹽酸厄洛替尼在成都已進入醫保，而尚未納入重慶的醫保目錄，程亮用藥不僅不能享受醫保報銷，每三個月還要跑回成都一次報銷其他治療費用。

當異地結算打通後，也還是有一些限制。2018年，奧西替尼在第三輪國家藥品談判中納入醫保目錄，不僅每月用藥價格從5萬元降至1.5萬元，按當地報銷比例可只花費5000元。可是需要進行基因檢測等特定的體檢證明後，才能報銷。貝伐珠單抗也是如此。

成都醫保規定這份基因檢測報告只能由當地的指定醫院進行。檢測需要做穿刺，虛弱的癌症患者並不適宜跑來跑去，程亮的女兒只能選擇繼續在重慶的藥店購買原價藥。

程亮眼看醫保政策離自己一步步走近，卻始終難以觸及。他以前用的進口化療藥培美曲塞，在進醫保後也“消失了”，重慶幾大三甲醫院都改用國產培美曲塞。

“淋巴瘤抗癌藥利妥昔單抗進入醫保後，醫生改用其他更加昂貴的非醫保藥品明顯增多了。”淋巴瘤之家創始人洪飛告訴《財經》記者，在近兩年的患者生存負擔調查中，大部分患者都呈現費用仍在增加的情況。

癌症患者們面臨著各式各樣問題。“門診沒有藥，只有住院才能開。”陝西咸陽的一位癌症患者稱，咸陽三甲醫院只為住院患者提供納入醫保的靶向藥克唑替尼，而30多公里外的西安，憑處方在藥房就能買到並享受醫保報銷，但不提供給異地醫保患者。為了能買到靶向藥，患者想盡辦法住院的情況並不少見。

為避考核，醫院不用高價藥

抗癌藥進入醫保後，醫生也很受困擾，對他們最直接的影響是“藥佔比考核”。

“說實話，我們在門診是真的不想給患者開高價靶向藥，對於外地的自費患者都推薦到指定藥房去買，醫院的藥也優先住院患者使用。”北京某三甲醫院的腫瘤醫生告訴《財經》記者。

之所以往外推病人，是可以減少藥佔比。藥品費用佔醫療費用的比例，這一指標是衛健委對醫院重點考核的項目。2019年初這一考核指標已經被放開了，但在各醫院卻一如從前。

一直以來藥佔比指標規定為不超過30％，部分地區考慮腫瘤科室因用藥普遍較貴，將其門診藥佔比考核放寬到50％。可口服靶向藥類似於慢性病日常用藥，在病情沒有變化之前，需要長年累月的服藥。程亮每個月在靶向藥上的花銷佔其看病費用的90％以上，這樣一來顯然會大大提升藥佔比。

一位湖北省醫院的藥學主任向《財經》記者介紹，“在國家要求之後，三甲醫院必須保證靶向藥的備貨，但應對方式就是提供給住院患者使用”，門診患者則儘量少提供高價靶向藥，這樣就不提高醫院的藥佔比。

“不能縮小分子，就做大分母”，醫院應對的方式很多。一位腫瘤專業的主任醫師對《財經》記者坦言，原本一次開一個月的口服劑量，但是在提升醫事服務費後，一次只開一週的藥，降低了醫療服務的效率，也加大了患者取藥的負擔。

2018年，國家衛健委發佈《關於做好17種國家醫保談判抗癌藥配備使用工作的通知》，要求醫院不得以醫療費用總控、醫保費用總控、“藥佔比”和藥品品種數量限制等為由影響談判藥品的供應保障與合理用藥需求。各地相繼發文明確了國家談判的抗癌藥不納入藥佔比或實行單獨核算。

在地方執行中，這一情況並沒有被各地貫徹執行。上述北京三甲醫院腫瘤醫生稱，在該院，藥佔比考核不僅沒有取消，而且頻率仍是每月一次，“利妥昔單抗2017年進入醫保後處方就受到考核影響，至今如此”。

擠藥價水分

當越來越多的抗癌藥、罕見病用藥等高價藥可以醫保報銷時，直接考驗是否有相應的虛高藥價、不合理用藥的“水分”被擠出。

各地醫保基金支付能力不同，因而報銷條件也有不同。程亮用的抗癌藥需要單獨申報審批後才能報銷，這是成都醫保的控費方式之一。

同時一系列的“擠水分”動作在不斷加大力度。在2016年進入首批抗癌藥談判目錄的阿斯利康所產的吉非替尼原價每盒約5000元，在2016年底就已過藥品專利期，談判後月均藥品費用從1.5萬元降至7000元，降幅為55％。

隨著齊魯製藥的國產吉非替尼上市之後，吉非替尼在醫保局的分類採購中，也從專利藥國家談判轉入仿製藥帶量採購，醫保局降價更是“毫不手軟”。在2018年12月的帶量採購試點中，阿斯利康降價76％，以547元每盒中標。而在帶量採購即將推廣前夕，齊魯製藥也主動降價至498元每盒。

更多的仿製藥都在經歷如此的“擠水分”過程。而在調整中的國家醫保目錄和衛健委出臺的重點藥品監控目錄都著力於將更多的不合理“水分”擠出去。

因此，現有談判藥品的惠民效果和“擠水分”成績，也將直接影響接下來對更多高價藥品的納入計劃。

具體如何執行，還需要更多精確的計算。相關人士告訴《財經》記者，醫保目錄每納入一款高價藥，會進行相應的成本效益分析，但目前對全盤的預算影響分析還很少。

即使用精算數據，也需要決策層進行平衡抉擇。瀋陽藥科大學教授孫利華向《財經》記者分析，醫保基金用於減輕更多人的負擔，那麼就要容納更多的普藥；如果是要解決因病致貧、因病返貧，那麼就要納入更多的高價藥，比如抗癌藥、罕見病藥品。資金額度不變的情況下，勢必要取捨。

2017年發佈的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》中顯示，部分高價藥物進入醫保後，明顯受到醫保控費的壓力，需要限制處方。

醫保對醫院採取每年總額控費。“定量的瓶子中只能進行結構性調整，如果該淘汰的擠不出去，該納入的也就進不來。”一位衛健系統研究人員告訴《財經》記者。

所有的問題都需要時間去解決，但“癌症患者的生存期是以月為單位的，他們等不了太久。”與癌共舞論壇版主韓曉晨對《財經》記者說。

（文中程亮為化名）

（本文首刊於2019年7月22日出版的《財經》雜誌）