超聲是診斷甲狀腺疾病的主要影像學手段。隨著高頻線陣探頭的使用，在超聲下可發現0.1cm的甲狀腺結節。甲狀腺結節在人群中的發病率較高，可達68%，但是臨床上只有約5%~15%的甲狀腺結節是甲狀腺癌，而超聲診斷甲狀腺癌的準確率可達80%~90%，是診斷甲狀腺結節良惡性的重要影像手段。這裡，我們就談一談超聲在甲狀腺結節診斷中的應用。
甲狀腺功能正常，還需要頸部超聲麼？
甲狀腺功能正常並不能排除是否存在甲狀腺結節，故仍然需要查超聲。此外甲狀腺功能檢查一般包括甲功五項及甲功七項，甲功五項正常時，仍可能存在暫時無甲亢或者甲減表現的慢性淋巴結細胞性甲狀腺炎或其他瀰漫性病變，此時超聲在一定程度上能表現出腺體回聲不均，對提示病變有一定的幫助。
發現甲狀腺功能異常是否要查超聲？
發現甲狀腺功能異常需要超聲檢查，進一步明確是否存在甲狀腺腫大、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴結細胞性或功能自主性結節等可能引起甲狀腺功能改變的疾病以及其他類型的甲狀腺結節。
超聲報告上給出的甲狀腺結節風險分層及分級代表什麼含義？
哪些分級提示惡性？
由於甲狀腺結節的超聲風險分級標準版本較多，目前我國常用的主要是以下三種：Kwak版TI-RADS、美國甲狀腺協會的風險分層和ACR-TIRADS。
表1 Kwak版TI-RADS分類
TI-RADS | 超聲特徵 | 惡性風險 |
1 | 正常甲狀腺 | 0% |
2 | 良性 | 0% |
3 | 無可疑超聲特徵 | 1.7% |
4 | ||
4a | 1個可疑超聲特徵 | 3.3% |
4b | 2個可疑超聲特徵 | 9.2% |
4c | 3或4 個可疑超聲特徵 | 44%~72.4% |
5 | 5個可疑超聲特徵 | ＞87.5% |
注：可疑超聲特徵包括：實性、低迴聲或極低回聲、微鈣化、縱橫比＞1和邊緣不規則
表2 2015年ATA指南分級、FNA指證及隨訪
超聲風險分層 | 超聲特徵 | 惡性風險 | FNA指徵（結節最大徑） | 隨訪週期 |
高度可疑惡性 | 實性低迴聲或囊實性結節中的實性成分為低迴聲，同時具有以下一項或多項超聲特徵：①不規則邊緣（小分葉、毛刺、浸潤性）；②微鈣化；③縱橫比＞1；④邊緣鈣化中斷，低迴聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜外侵犯； | ＞70%~90% | ≥ 1 cm | ＜1cm，6~12月 |
中度懷疑惡性 | 實性低迴聲結節，邊緣光滑、規則，無微鈣化、縱橫比大於1及腺體外侵犯； | 10%~20% | ≥ 1 cm | ＜1cm，12~24月； ＜0.5cm, 無需超聲隨訪 |
低度懷疑惡性 | 等回聲或高回聲的實性結節或囊實性結節的實性部分偏心，無微鈣化、邊緣不規則、縱橫比＞1及腺體外侵犯 | 5%~10% | ≥ 1.5 cm | ＜1.5cm，12~24月； ＜0.5cm, 無需超聲隨訪 |
極低度可疑 | ①“海綿”樣的結節；②囊實性結節實性部分不偏心，無微鈣化、邊緣不規則、縱橫比＞1及被膜外侵犯。 | <3% | ≥ 2.0cm | 1.0~2.0cm,24月; ＜1.0cm,無需超聲隨訪 |
良性 | 囊性結節 | <1% | 無需FNA | 無需超聲隨訪 |
圖1 ACR TI-RADS分級、細針抽吸活檢（FNA）指證及隨訪（點開大圖）
甲狀腺超聲檢查報告中都有哪些描述的術語提示惡性？
常見描述惡性甲狀腺結節的術語有形態不規則、邊緣毛刺、小分葉、微鈣化或點狀強回聲、甲狀腺被膜連續性中斷、縱橫比大於1等。但不能僅僅憑藉單一的特徵就診斷甲狀腺結節的良惡性，需要整體評估甲狀腺結節。
此外邊界不清這一特徵良惡性結節均可出現，故不能作為一個惡性特徵。除甲狀腺結節外，頸部淋巴結結構異常時常提示甲狀腺惡性結節出現淋巴結轉移，常見表現為淋巴結皮髓質分界不清，結構變圓，皮質內出現強回聲、無回聲或高回聲。
甲狀腺結節有鈣化就說明是癌嗎？
甲狀腺結節出現粗大鈣化時，甲狀腺結節的惡性概率增加；對於周邊鈣化，各研究說法不一，但微鈣化或實性結節內的點狀強回聲與甲狀腺惡性結節關係密切。需要注意的是結節的囊性成分內的點狀強回聲並非鈣化，一般為膠質結晶，多數後方可見“彗星尾徵”。
有甲狀腺結節就一定要定期複查超聲嗎？
並非所有的甲狀腺結節都需要複查超聲，囊性結節及小於0.5cm的中低風險結節一般無需複查，如需複查，可兩年後再複查。
什麼是細針抽吸活檢？
細針抽吸活檢是一種微創診斷技術，使用的穿刺針比抽血針更細，連接著注射器，對甲狀腺病變部位進行穿刺抽吸，從中獲取細胞成分，通過細胞學診斷來實現對病灶良惡性的判斷，是唯一可以鑑別甲狀腺結節良惡性的非手術方法。
細針穿刺需要做哪些評估及準備？
細針穿刺前不需要禁食或飲食限制，也不需要停用任何處方藥，但最好在穿刺前後1~2天內停用阿司匹林，但是在停用任何藥物前應當諮詢醫生。細針穿刺之前不用進行局部麻醉，整個過程大概需要20分鐘，但每次“穿刺”本身大約只需要幾秒鐘。穿刺後不需要繃帶包紮，有時甚至不需要創可貼，一般也不需要服用止痛藥（痛覺閾值較低的人除外，但要避免服用阿司匹林類的止痛藥），也不影響日常生活，但是不要舉重物。
細針穿刺都有哪些併發症？
細針穿刺活檢的併發症發生率很低，分為急性併發症和慢性併發症。急性併發症最常見的是局部出血，部分患者在穿刺頸部可能出現淤青或腫脹，伴有不同程度的壓痛，通常不需要藥物治療，一般一到兩週就會恢復。另外，有些人可能會產生血管迷走神經反應（暈厥），表現為在操作過程中出現眩暈感，往往這些人在抽血時也會感到眩暈。
細針穿刺的慢性併發症包括穿刺後感染及喉返神經損失。穿刺後感染可形成化膿性甲狀腺炎，會出現頸部疼痛和腫脹，伴有發燒和吞嚥困難，需要及時使用抗生素治療。穿刺時若碰到喉返神經會感到尖銳的疼痛，穿刺後的出血或水腫也會造成神經損傷。這一併發症會引起短期聲音改變或嘶啞。
如果甲狀腺腫瘤較大，需要手術切除，這種情況下是否還需要細針穿刺？
需要，細針穿刺結果可以讓外科醫生充分的瞭解情況並做好術前準備。例如個別腫瘤可能是甲狀腺髓樣癌或未分化癌，術前知曉其病理結果可幫助外科醫生制定計劃，將會提醒醫生進行額外的檢查以排除其他併發腫瘤如嗜鉻細胞瘤，因為嗜鉻細胞瘤在甲狀腺髓樣癌患者中的發病率很高，而且需在甲狀腺術前做好充分的治療和準備工作。而且術前還可以發現其他器官轉移擴散來的病變。
萬一甲狀腺結節是惡性的，穿刺後會不會造成病情加重、刺激腫瘤造成轉移？
細針穿刺刺激腫瘤細胞造成播散的可能性微乎其微，據文獻報道，發生播散轉移的概率約為0.00012%，如果保護措施得當，幾乎可以忽略。首先穿刺帶出的腫瘤細胞很少，人體內的免疫系統足夠對付這些細胞。另外穿刺針外面有同軸保護外套，類似於給筆芯加了個筆套，穿刺針抽吸到細胞後會退回到保護外套內，從而在拔出過程中避免了針道轉移。
發現結節了最好手術切除嗎？
並非所有的甲狀腺結節都需要手術，與此相反，大部分結節性質均為良性，只需要保守觀察即可，只有可疑惡性的結節需要穿刺活檢或手術。或者結節體積較大影響呼吸或外觀時可建議手術，一般建議大於4cm的結節做手術切除。
甲狀腺癌術後為什麼還要定期複查頸部超聲？
雖然甲狀腺已部分或全部切除，但甲狀腺癌術後復發轉移率達30%以上，且復發轉移主要發生於頸部淋巴結與甲狀腺床。頸部超聲是甲狀腺癌術後隨訪的主要檢查方法，為判斷復發及是否再次手術的主要依據。
術後超聲評估目的：①外科手術切除範圍是否達到術前預期目標（殘餘或復發病灶的切除和頸部淋巴結清掃）；②131I治療是否成功（殘餘腺體的大小，轉移病灶是否存在及治療前後變化）；③射頻或酒精治療、內分泌治療、外照射治療、化學治療、靶向治療後局部病灶變化；④局部侵犯及遠處轉移病灶的治療效果評估（氣管、食管、肝、腎、骨骼、皮膚、皮下等）。
超聲術後檢測內容：①手術區域：腫瘤殘留或復發、腺葉殘留、局部瘢痕形成、未完全吸收的明膠海綿；②殘餘腺葉內或邊緣處異常回聲：未徹底清除的病灶、術後改變及新出現病灶；③頸部淋巴結結構。
參考文獻
1. 劉如玉，張波，超聲在甲狀腺結節和甲狀腺癌全程管理中的作用.中國醫學科學院學報,2017,39(3):355- 360.
2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：The American Thyroid Association Management Guidelines Task Force on Thyroid nodules and Differentiated Thyroid Cancer [J]. Thyroid, 2016,26(1): 1-133.
3. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: astep in establishing better stratification of cancer risk [J]. Radiology, 2011, 260(3):892-899.
4. Grant EG , Tessler FN , Hoang JK , et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee[J]. Journal of the American College of Radiology, 2015, 12(12):1272-1279.
5. Tessler FN , Middleton WD , Grant EG , et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee[J]. Journal of the American College of Radiology, 2017, 14(5):587-595.
6. Shah, M.D., et al., Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection. Laryngoscope, 2003. 113(12): 2102-2107.
7. 中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會,中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會,中國醫學裝備協會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會.超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南(2018版)[J].中國實用外科雜誌,2018,38(3):241-244.
8.Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2007, 17(11):1061-1066.
9.Oertel YC. A pathologist trying to help endocrinologists to interpret cytopathology reports from thyroid aspirates[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(4):1459-1461.
10.Shah KS, Ethunandan M. Tumour seeding after fine-needle aspiration and core biopsy of the head and neck - a systematic review[J]. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2016, 54(3):260-265.
作者：北京航空總醫院 劉如玉、 北京協和醫院超聲科 席雪華
指導專家：中日友好醫院超聲診斷科 張波教授
本期編輯：老馬識途
注：圖片來自網絡
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