神外前沿訊，對於目前發病率居高不下的頸動脈狹窄，很多患者和醫生的傳統觀念還是首選支架介入治療（CAS手術），而在北京天壇醫院 /北京大學國際醫院神經外科王嶸教授看來，頸內動脈內膜剝脫（CEA手術）是治療頸動脈狹窄應該首選的金標準。
中國CEA手術的開展程度目前遠遠落後於國際平均水平，為什麼會出現這種情況？頸動脈狹窄的患者能從CEA手術中獲益幾何？為什麼CEA手術是最徹底也是費用最低的外科治療手段？
近日，《神外前沿》在北京大學國際醫院神經外科訪談了王嶸教授，王嶸教授低調勤奮，並且“勤儉行醫”，他與天壇醫院的張東教授，憑藉細緻高超的手術技術，在CEA手術中幾乎不用轉流管和血管補片，每臺手術能夠給患者節省造價不菲的耗材費用。
以下是《神外前沿》與王嶸教授的對話實錄：
神外前沿：在神外的手術中，您以血管病治療為主？
王嶸：對。在腦血管病領域，傳統開刀手術分為兩個亞專業，一個是出血性腦病，就是動脈瘤、血管畸形，還有基層醫院更常見的高血壓腦出血；另外一類是缺血性腦病手術，國內也是近五六年時間才得以較快發展。
我這兩年做的比較多的主要是缺血性腦病，一個是治療顱內動脈閉塞的血管搭橋手術，以煙霧病為主；還有一個就是治療頸動脈狹窄的CEA手術。
這兩種病的發病率都非常高，尤其進入老齡化社會之後，這種缺血病要比出血病患病率高五六倍。這種病人以往都是內科治療，但是其中有一部分藥物治療效果不好則選擇手術。
神外前沿：您指的內科治療，是指藥物還是介入？
王嶸：主要是藥物。這兩種缺血病，尤其是頸動脈狹窄，國外更多是做傳統的剝脫手術，也叫頸動脈內膜剝脫術（CEA），國外已經做了幾十年了，而且一直到現在，仍然是治療這個疾病的首選方法。
國內可能有一些自身發展的特點，也是因為外科醫生最早對這個治療重視不夠，所以國內是先有支架，支架先蓬勃發展起來了，所以目前國內做支架的比例要遠遠高於做CEA手術的比例。
美國一年大概是12 到15萬例頸內動脈剝脫手術，國內現在這兩年，我們統計的資料大概一年才1000多例。
神外前沿：這麼少？差這麼多？
王嶸：對，所以從整個事業上看，要想追上國外的普及程度可能需要一段時間，也需要一些醫生和病人的理念轉變。因為傳統觀念認為，只要不開刀就是安全的。
實際上國外已經做了很多這種隨機對照實驗，CEA手術風險不比CAS高，而且遠期效果還要好一些。CAS當然也是很好的方法，而且其材料技術發展很快，但是至少現在看，CEA還是應該作為治療頸動脈狹窄的首選推薦方法。
幾年年前，衛生部也發過文件，建議醫院在收治頸內動脈狹窄病人時，推薦先由神經外科醫生或者血管外科醫生來評估是否能做CEA手術。可是在整個基層貫徹的並不好，因為國內做CEA 手術的醫生太少了。
相對於13億的龐大人口，在神經外科醫生中，CEA年手術量超過100臺的可能寥寥無幾。現在國家也投入了大量的人力物力去宣傳和培訓。
神外前沿：CEA手術屬於血管外科，還是神經外科？
王嶸：在國外血管外科和神經外科都在做，是屬於交叉地帶。因為理念不太一樣，神經外科做這個手術是在顯微鏡下做，血管外科是用頭戴式放大鏡，這種精細程度不太一樣的。
神外前沿：是不是還有細分，比如哪個部位神外做得比較多？
王嶸：位置上沒有細分，因為只侷限於頸總動脈往頸內動脈分叉的這部分。一般的教科書認為,CEA只能做到頸2椎體的下緣，但是經驗比較豐富的醫生，在某些情況下我們也可以做達到頸1水平。
神外前沿：位置高一點手術，是效果是更好嗎？
王嶸：那倒不是。過去，狹窄階段超過了頸2椎體下緣，開刀的醫生就認為“夠不著”了，一般就不採取手術了。
神外前沿：就用支架了？
王嶸：對。
神外前沿：歷史上，神經外科不太重視這個病的原因是不是因為不是開顱手術？
王嶸： 有這個原因。這種CEA的手術是在頸部，不需要開顱，而且跟腦部的結構相對來說距離比較遠。所以神經外科早期發展的重點沒有在這上面。
實際上在10年前的時候，有些神經外科醫生也開始重視這個病了，也想發展，但是那時介入科早已經發展壯大起來了。另外，病人大多數首診都在神經內科，多數醫生直接建議介入治療了，神經外科在這個領域甚至沒有什麼話語權，病人也不知道這個病還能開刀做手術。
所以在這裡形成了一種“雙盲”，醫生看不見病人，病人不知道有醫生能夠做這個手術。因此，在剛開展CEA手術時，我們經歷了一個很艱難的階段。
實際上， CEA手術量獲得比較快速增長的還是近四、五年左右的事情，我們早些年每年只做10例以內，後來逐漸發展到30例，100例，200例，現在基本上每年在二三百例。
這也是經過四五年時間的發展，實際上還是宣傳不夠，醫生重視的不夠。
神外前沿：像您所說最開始只有不到10例，到現在一個人一年就能做上百例，中間有哪些突變造成增長的呢？是技術的進步，還是患者手術後覺得效果明顯的好？
王嶸：我覺得這兩方面都有，一方面是醫生本身重視，帶動了宣傳，宣傳有兩方面，一種是在老百姓喜聞樂見的一些電視節目裡面去宣傳；再有一個更重要的是在醫生群體之間宣傳，不同亞專業之間的交流，是很善意的合作性的交流。做CEA的醫生和做CAS的醫生也經常在一起交流合作，因為病人基數很大，所以也不存在互相競爭。
實際上我們和很多神經內科、老年科、心臟內科的醫生進行這方面的學術交流，讓他們知道：第一，我們能通過開刀手術治療頸動脈狹窄；第二，從效果上，CEA手術還是有一定特點和在某些方面的優勢。
這兩種方法其實包括在國外也爭論很多年了。我們現在採取的並不是爭論，是合作的態度。在北京天壇醫院，我們的病房是腦血管三病房，樓上就是做介入支架治療的腦血管四病房，我們兩組人配合的非常好。有些病例可能要在一起評估，選擇最適合的方式治療。
這樣，在兩個群體中間（患者，醫生）建立認知和被認知的關係。病人數由此開始慢慢增長，而且國內現在缺血病組的各種學術活動非常活躍，帶動了更多的醫生來學習。
我們這些人也不保守，每年辦很多次培訓班，目的是讓全國更多的醫生掌握這個技術，這個事業才能開展，而不是說我們一兩個人掌握著，就把它壟斷住，所有的病人都得我們做，那反而阻斷這個技術的開展。
神外前沿：如果一個病人可以選擇做CEA手術，也可以選擇介入，哪個效果更好？
王嶸：這需要大量的數據背景來支持，國外做過一個很著名的CREST1實驗，這個實驗結論出乎我們意料。過去我們認為，越是高齡患者，越應該做介入，這從一般的常識也能理解。
但是實際上CREST1實驗得出的結論是高齡患者反而更應該接受CEA手術。我們後來體會到是因為高齡患者的斑塊相對比較硬、鈣化的比較多，支架打不開斑塊或者不能完全打開，那麼出現再狹窄的機率就高。
另外，也有的病人不適合CEA手術的，主要是因為心臟的風險，比如近期有過心梗或者不穩定心絞痛的這類病人，我們一般建議還是做支架，因為介入治療對心臟的影響要小得多，大概低兩個百分點。
但是從對於疾病的治療本質上說，CEA手術是針對病因的治療，因此，從長期效果上說，還是有些優勢的。就像下水道堵了，我們把髒東西掏出來才是最徹底的辦法一樣。
神外前沿：CEA手術治療效果，尤其是遠期效果，有這方面的統計嗎？
王嶸：國外的一些臨床研究顯示，CEA手術在中、遠期再卒中率上更低。
神外前沿：我理解您說的意思，CEA治療頸動脈狹窄治療在國際上是非常普及的，只不過由於種種原因，在國內開展的不是很多，但從效果來看，很多的數據證明CEA手術具有一定優勢？
王嶸：是的。
神外前沿：介入治療和CEA手術相比，給患者的經濟負擔，有什麼不同？
王嶸：從國內環境看，CEA手術在經濟負擔上肯定是更便宜些，因為血管內支架的材料較貴。而CEA手術在耗材上基本沒有什麼花費，而且我們一直在提高手術的速度，幾乎不用轉流管。另外，我們是在顯微鏡下縫合動脈，更精細些，也不常規使用血管補片，所以儘量的能給病人多省一些錢。
受訪者簡介：
王嶸，醫學博士，主任醫師，教授，碩士研究生導師，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師。主要從事顱腦血管病的治療及相關臨床研究。曾參與多項科研項目，如“十五”攻關項目、“首都發展基金”項目等。擅長各種常見的腦血管疾病的手術治療，如：動脈閉塞的血管搭橋術、頸動脈內膜切除術、腦動脈瘤、血管畸形等。
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