王貴強
記者 | 邢辰 任藝
編輯 | 柳海霞 實習編輯 | 任藝
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導讀
4月21日，世界衛生組織（WHO）發佈了《2017年全球肝炎報告》。報告顯示，全球約有2.57億人染有乙型肝炎病毒（HBV），病毒感染者中的絕大多數人無法獲得可拯救生命的檢測和治療。在7月28日世界肝炎日來臨之際，本報對中華醫學會感染學分會主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科暨肝病中心主任王貴強教授進行了採訪，請他對乙型肝炎（乙肝）在我國的感染形勢以及治療現狀等問題進行解讀和分析。
目標
消滅肝炎
2016年5月，第69屆世界衛生大會上通過了首個“5年全球病毒性肝炎戰略（2016—2021年）”，包括中國在內的各國政府都贊同並簽署了該戰略協議。會上，WHO號召全世界行動起來，提出“在2030年實現全面消滅慢性乙型/丙型肝炎所造成的健康威脅”這一目標，簡稱“2030目標”。
“中國是乙肝大國，想要實現‘2030目標’，中國的作用舉足輕重。”王貴強教授指出，我國人口基數大，HBV感染人群龐大，給中國患者的生存和生命質量造成極大威脅，為我國嚴重的公共衛生問題之一。2006年的乙肝血清學流行病學調查數據顯示，中國人群乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率為7.18%（約9300萬），較1995年的調查數據9.75%（約1.2億），下降26.36%，成績顯著。
如今，距上次流行病學調查已過去10年，HBsAg攜帶率也必然有所下降。2014年我國對30歲以下人群的HBsAg攜帶率進行了調查，對比2006年的結果顯示（如圖），1～4歲為0.32%（2006年0.96%），5～14歲為0.94% （2006年2.42%），15～29歲為4.38%（2006年7.1%）。提示我國通過新生兒乙肝疫苗接種策略，有效降低了乙型肝炎的感染率。WHO西太區提出的＜5歲兒童HBsAg攜帶率＜2%的目標和我國在《2006～2010年全國乙型病毒性肝炎防治規劃》中提出的＜5歲兒童HBsAg攜帶率＜1%的控制目標均已實現。因此，王貴強教授認為，我國的乙肝防控策略可以達到WHO的“2030目標”。
國策
肝炎預防為主
王貴強教授介紹，母嬰傳播是乙肝傳播的主要途徑之一，我國嬰兒HBV感染中約1/3由母嬰傳播而來，因此預防HBV母嬰傳播具有重要意義。王貴強教授指出，中國在乙肝防治領域取得的成績主要歸功於實施了預防為主的國策。這一策略主要包括3個層面：第一，為新生兒注射乙肝疫苗；第二，為HBsAg陽性的母親注射乙肝疫苗及免疫球蛋白；第三，為高病毒載量的母親進行抗病毒阻斷治療方法。通過以上3種母嬰阻斷策略，實現乙型肝炎的零傳播，降低我國乙肝發病率。
問題
民眾重視不夠
總體來看，經過多年的努力，我國乙肝預防策略成績顯著，由乙肝高度流行區下降為中度流行區，充分了顯示了我國政府對乙肝防控的重視。但王貴強教授強調，我國民眾對預防乙肝的重視程度仍有待提高。目前，全國新生兒首針乙肝疫苗的接種率並不均衡，發達省份的接種率95%以上，而某些省份接種率不足80%，影響了我國降低乙肝發病率的步伐。此外，由於少數孕產婦未在醫院進行分娩或妊娠期間未進行產檢等原因，導致醫療機構無法得知產婦是否攜帶HBV。此外，大量慢性HBV感染者由於對自身疾病情況不瞭解或思想上不重視，沒有定期監測和隨訪，導致在不知不覺中疾病進展，甚至發展為肝硬化和肝癌，失去最好的治療時機。“民眾的不重視、不瞭解是我國乙肝防治的最大障礙問題。”王貴強教授指出。
鑑於此，王貴強教授建議，對於HBV感染者，不論是哪種病情狀態，均需要定期到醫院檢查HBV水平、肝生化指標和B超、肝臟彈性等，及時發現需要治療的人群。此外，王貴強教授建議大眾應定期到醫院進行健康體檢，一旦發現疾病信號，積極治療。
策略
個體化治療
王貴強教授指出，近十餘年，慢性乙肝的治療取得了突破性發展，已有多種藥物可以有效控制病毒複製，減輕肝臟炎症和抑制肝纖維化，大大降低肝硬化和肝癌的發生率。目前，乙肝治療的藥物可分為口服藥物和注射藥物兩種。兩種藥物各有優勢，治療上需個體化，選擇合適的患者、恰當的藥物，以及正確的治療方案共同作用方能達到最好的療效。
口服藥物主要為抗核苷酸類藥物，該類藥物服用方便、抗病毒作用較強、適應證廣、不良反應小，適用於大部分患者，但需長期治療，停藥容易復發。原因是核苷酸類藥物仍未能從根本上解決HBV DNA的複製模板問題，僅解決了複製的中間環節。而長期治療，則需要考慮耐藥以及不良反應等問題。目前，我國和歐美指南等均推薦使用強效低耐藥的藥物，即恩替卡韋和替諾福韋。這兩種藥物作用強，長期使用耐藥發生率低。
注射類藥物主要為普通干擾素和長效干擾素，其優勢是使約30%患者通過一年的有限的療程，獲得持久的應答，停藥複發率低。但因其使用方式為注射，相比口服方便性欠佳，同時不良反應相對較多，需要定期隨訪，根據治療應答進行個體化治療。
不良反應及耐藥的處理：王貴強教授介紹，整體來看，口服抗核苷酸類藥物的不良反應較小，長期治療的安全性數據較好，但仍然需要定期監測和隨訪。例如，服用替諾福韋，個別患者可能會出現低磷骨病、腎臟損害等。
耐藥是乙肝治療中的一大攔路虎。預防耐藥的策略有兩點：一是優先選擇低耐藥藥物，密切隨訪；二是在發生耐藥後，在出現病毒學反彈時立即進行挽救治療，防止發生生物學生化學反彈。具體策略包括：如發生拉米夫定、替米比夫定、恩替卡韋耐藥，首選換用替諾福韋。如發生阿德福韋酯耐藥且既往無拉米夫定應用史，可換用恩替卡韋或替諾福韋。如發生阿德福韋酯耐藥，且既往使用過拉米夫定，則建議使用替諾福韋。如發生多重耐藥，建議恩替卡韋和替諾福韋聯合使用。
藥物選擇：王貴強教授建議，乙肝患者使用口服強效低耐藥的藥物，可優先選擇恩替卡韋、替諾福韋。儘管我國2015年的指南中還列有其他口服抗病毒藥物，但最新的歐洲指南僅推薦使用上述兩種藥物。
聯合、序貫、交替治療：對於如何進一步提高治療效果，中國肝病學界已進行了廣泛的探索，包括恩替卡韋和干擾素的兩聯合、序貫、交替治療等。但對於這些創新的治療策略，由於性價比不高，國內外最新指南均未推薦。王貴強教授認為，這些新的治療理念，可以在部分有條件的患者中試用。
【摘自：中華醫學信息導報2017年第14期】
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