ACC2019上，PARTNER 3試驗一炮重擊，有力支持經導管主動脈瓣置換術（TAVR）向外科主動脈瓣置換術（SAVR）低危患者過渡。
這對不開胸換瓣治療的發展和中國主動脈瓣狹窄患者的治療有何影響？
阜外醫院吳永健、王媛在本刊發表述評指出，PARTNER 系列研究為中國開展 TAVR 相關臨床研究提供了很好借鑑參考；對於中國外科中低危患者的不開胸換瓣治療，由於嚴重鈣化和高二葉瓣發生率，挑戰重重，需要審慎，但未來可期。
PARTNER 3對中國患者的參考有限制
中國的不開胸換瓣治療歷經近10年的發展，已積累了較為豐富且具有中國患者針對性的治療經驗，但發展速度較國際緩慢。
中國已有的相關研究證實，對於外科高危患者，不開胸換瓣獲益比肩外科，安全有效。PARTNER 3試驗的優異結果也為進一步開展低危患者研究注入一劑強心針。
現階段，中國採用 Sapien 3 瓣膜的臨床研究僅受限於外科高危患者，PARTNER 3 試驗結果預示調整國內研究計劃至低危患者的可能。
但中國患者瓣葉瓣環鈣化重、二葉式主動脈瓣佔比高、入路血管併發症較重的特徵及 PARTNER 3 試驗的侷限性，一定程度限制了其結論對中國患者的可參考性。
PARTNER 3 試驗排除了二葉式主動脈瓣患者、髂股動脈入路禁忌患者及心功能較差（左心室射血分數 <30%）患者，上述侷限性也為中國開展相關補充研究提供了啟發。
據介紹，中國醫學科學院阜外醫院已開展針對外科中危二葉瓣患者的隨機對照研究。
TAVR 治療未來的熱點
PARTNER 3 試驗（球囊擴張式瓣膜）攜手同期公佈的 EVOLUTE Low-risk 研究（自膨脹式瓣膜），開闢了不開胸換瓣邁入治療外科低危人群的時代。
吳永健等認為，下一個臨床研究熱點很可能為中低危患者的頭對頭比較（球囊擴張式瓣膜 vs 自膨脹式瓣膜）和瓣膜耐久性問題探究。
一則低危患者中低齡患者更為常見，預期壽命更長，對植入瓣膜的使用時長要求更高。另外，雖然介入置入瓣膜與外科生物瓣膜結構相似，但介入置入瓣膜具有原瓣葉存續、體外蜷縮狀態等特徵，因此介入置入瓣膜的耐久性引人關注。
瓣膜衰退相關的亞臨床血栓問題，對於外科低危患者而言為信息灰色地帶，PARTNER 3 試驗的研究者全面考慮到 CT 評估介入置入瓣葉動度等情況，期待後續研究結果的公佈彌補該熱點問題的空白。
總之，對於 TAVR 瓣膜衰敗的預防性及治療性探索從未止步，抗鈣化及祛除抗原性瓣膜的研發、抗栓治療方案的修正與優化、維生素 K 拮抗劑治療亞臨床血栓、“瓣中瓣”或“瓣中瓣中瓣”治療人工生物瓣衰敗等，均旨在為適應證擴寬至低危患者保駕護航。
來源：吳永健，王媛. 經導管主動脈瓣置換術治療的新時代：PARTNER 3臨床試驗的啟示. 中國循環雜誌, 2019, 34: 632-634.
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