QICC2017｜黃偉劍：房顫的全方位防治

溫州醫科大學附屬第一醫院 黃偉劍

心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，其發病率及死亡率亦逐年升高[1]。臨床上除了心悸等症狀帶來的不適外，其併發症血栓-栓塞及心力衰竭的發病率、死亡率居高不下。根據Framingham研究結果，非瓣膜病性房顫引起卒中的風險較正常人群高5倍，而瓣膜病性房顫卒中風險更是高出常人17.6倍。同時，房顫致心力衰竭風險較正常人群高3倍，痴呆發生率是無房顫患者的2倍。可見，房顫不僅顯著降低患者的生活質量，且對家庭、社會的醫療、經濟也帶來了沉重的負擔，故房顫的綜合治療就顯得尤為重要。

　　房顫的綜合治療基本可分為三部分，首先是房顫的上游治療，包括ACEI/ARB、他汀類藥物對部分患者的I級預防作用，但目前證據尚不充分[2]。

　　第二部分即房顫的卒中預防。在中國，卒中是房顫致死致殘的重要原因。房顫引起的卒中通常臨床表現更為嚴重，死亡率更高，也更容易復發。目前，抗凝藥物治療是預防房顫患者卒中的基礎療法，代表藥物為華法林，其能明確降低房顫卒中風險，已經大量研究證實；但因部分患者服用華法林產生不耐受、出血事件，還需經常返院檢查並調整劑量，服藥依從性差，這在很大程度上限制了華法林的應用，目前我國房顫患者華法林應用率仍不到25％，其中INR達標率僅佔36%，提示抗栓治療存在明顯不足。另一方面，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班等的使用雖較華法林方便、且進一步降低卒中、死亡風險，同時降低腦出血風險[3]，但其沒有建立常規監測方法，還沒有確定的治療範圍；如出現出血併發症缺乏拮抗劑；長期服藥的安全性未知；昂貴的價格等缺陷仍較大地限制了其應用。而左心耳封堵術的出現則為房顫的卒中預防帶來了一個新的選擇，研究顯示：90%以上非瓣膜性房顫的血栓來源於左心耳[4]，故理論上封堵左心耳後即可有效預防左心耳血栓脫落造成卒中。10多年來，多項臨床研究評價了採用左心耳封堵裝置的安全性和有效性。其中最為著名的是PROTECT-AF研究[5]，其結果表明隨訪2.3年後，左心耳封堵組在主要終點事件不劣於華法林組，初步奠定了左心耳封堵術在房顫卒中防治的地位。同一組患者隨訪3.8年後，其結果表明左心耳封堵組在全因死亡、所有卒中、心血管死亡率上全面優於華法林組。同時隨著技術的成熟，手術成功率越來越高，併發症發生率也明顯降低。雖然其手術費用較高，但其整體費用在5年時已與新型口服抗凝藥持平，7年時與華法林持平，10年後則經濟效益優勢明顯[6]。我中心於2014年11月率先在國內開展左心耳封堵術。截至目前，已經植入WATCHMAN封堵器185例，ACP封堵器89例，Lambre封堵器4例，總例數2015年排名全國第二，2016年排名全國第一。

第三部分即為房顫心律、心率的控制。心律控制目前有藥物、射頻消融、冷凍球囊消融、外科手術等幾種方式。藥物治療不能根治房顫，並由於其副作用及依從性等問題、外科手術由於其較大創傷性等問題限制了其應用。射頻消融術近年來發展迅速，已成為症狀性陣發性房顫的首選治療方法。同時，射頻消融也應用於症狀性持續性房顫和長程持續性房顫的治療[7]。而冷凍球囊消融術作為一種新型的導管消融方式被臨床應用，其相比於射頻消融有以下優勢：①球囊導管與靶組織黏附，穩定性更好; ②消融產生的疤痕邊界連續均勻，失活組織細胞不易再次異常放電而致術後心律失常; ③冷凍消融有效保護相鄰組織，發生心臟穿孔、肺靜脈狹窄及食管瘻的危險較低; ④低溫產生的心內膜表面損傷小，激活凝血通路及活化血小板能力低於高溫的射頻消融，因此血栓-栓塞發生率低，冷凍消融患者耐受度較射頻消融佳，不適感少。⑤操作簡單，學習曲線短。歷經10餘年的發展，日臻成熟與完善，其有效性及安全性勝於口服抗心律失常藥物[8]，且不劣於射頻消融術[9-11]。我中心在2014年10月開展冷凍球囊消融術，至今已完成266例，量居全國前列。“改良的曲棍球”技術大大提高了右下肺靜脈隔離的成功率，得到了同行的一致好評。但無論是“熱”消融還是“冷”消融，都存在一定的複發率，特別是持續性房顫的消融複發率較高。另外，消融並不能有效降低房顫患者的卒中率已成為共識，指南推薦高危卒中的房顫患者消融後仍需繼續長期口服抗凝藥預防卒中。因此，對於高危卒中的房顫患者可以採用一站式治療策略（射頻/冷凍球囊消融聯合左心耳封堵），可同時有效解決症狀和預防卒中。近年來，多項研究均證實一站式治療的有效和安全性。我們中心的278例左心耳封堵術中有137例為一站式治療，其中冷凍球囊聯合左心耳封堵77例，射頻消融聯合左心耳封堵60例。一站式治療例數排名全國第一。

在心率控制方面，目前指南推薦首先進行藥物治療，對於藥物無法控制心率/心律或患者無法耐受藥物時應考慮房室結消融及起搏器植入術。尤其對於房顫合併心功能不全患者來說，控制心室率至關重要，通過藥物能達到降低心率作用，但藥物治療仍有缺陷，一方面藥物在降低心室率同時隨著劑量增加或聯合應用後副作用不容忽視，如負性肌力作用、不同藥物相互之間不良影響、某些藥物長期應用導致死亡率上升等；另一方面藥物只能控制平均心室率，RR聯律間期仍長短不一，對改善心衰作用有限。既往已有多項臨床研究證實對於優化的藥物治療仍無法改善症狀的心衰合併房顫患者應用房室結消融及永久性右室起搏術可以改善患者生活質量。但近十年來有數項臨床研究指出傳統的右室心尖起搏會帶來寬QRS波、左室收縮不同步、影響血流動力學，並導致心室重構、影響心臟收縮和舒張功能。心臟再同步化治療（CRT）植入替代右室起搏可以作為房室結消融後另一選擇，但有研究證據指出對於窄QRS波心衰患者CRT植入並未見明顯臨床獲益。而希氏束起搏（HBP）其電激動沿心臟正常傳導系統下傳，保持了相對正常的AV間期、心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的抗心律失常和血流動力學效果，因而成為起搏器領域研究熱點之一。我中心自2012年至今已成功完成129例房室結消融及希氏束起搏術，居全國乃至全球領先地位。為進一步證實希氏束起搏的優勢進行了單中心前瞻性的註冊研究，篩選52例優化藥物治療後平均心室率已控制仍無法改善症狀的心功能不全（紐約心功能分級II~III級）合併長程或永久性房顫患者，最終42例患者成功實現房室結消融後永久希氏束或希氏束旁起搏，平均隨訪期20個月，最終發現房室結消融後永久希氏束起搏術對於房顫合併心衰的窄QRS波患者無論是射血分數下降或保留的心衰均可顯著改善左室射血分數、紐約心功能分級並減少利尿劑的使用，且具有良好的穩定性及安全性，結果已於2017.4.1發表於《美國心臟協會雜誌》（JAHA）。目前我中心共舉辦全國希氏束起搏培訓班14期，手術觀摩的醫師200餘人（分佈在全國20餘個省份），手術帶教並在50餘家醫院推廣希氏束起搏術。

由於房顫的發病機制尚未完全闡明，目前各種治療手段存在一定程度的侷限性。房顫的治療仍充滿困惑和挑戰。針對不同的房顫患者，我們中心根據其症狀，房顫消融治癒的可能性，卒中評分和出血評分指定全方位的治療策略，綜合應用上述治療手段，最大程度的降低房顫帶來的危害，達到患者最大化的獲益。

參考文獻

1) Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 2014 February 25; 129(8): 837-847.

2) 2014 AHA/ACC/HRS 房顫指南

3) Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.

4) Ann Thorac Surg 1996；61,755-9

5) PROTECT-AF

6) Cost effectiveness of left atrial appendage closure with the Watchman device for atrial fibrillation patients with absolute contraindications to warfarin. Reddy VY et al. Europace. 2016 Jul;18(7):979-86.

7) 2016ESC房顫指南

8) Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al.Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial[J].J Am Coll Cardiol,61,16,1713-23.

9) Kuck, K. H., Brugada, J., Furnkranz, A., et al.Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation[J].N Engl J Med,374,23,2235-45.

10) Buiatti, A., von Olshausen, G., Barthel, P., et al.Cryoballoon vs. radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomized and observational studies[J].Europace,

11) Cardoso, R., Mendirichaga, R., Fernandes, G., et al.Cryoballoon versus Radiofrequency Catheter Ablation in Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis[J].J Cardiovasc Electrophysiol,