專訪北京兒童醫院葛明：腦腫瘤術前不分流避免患兒終身帶管

神外前沿訊，國家兒童醫學中心（北京）、首都醫科大學附屬北京兒童醫院神經中心兼神經外科主任葛明教授，低調而溫和，平時就是喜歡“踏踏實實做好手術，不太喜歡對外說什麼”。但最近的一次關於術前腦積水分流的演講（詳見[演講]北京兒童醫院葛明: 兒童顱內腫瘤原則不做術前腦積水分流 避免終身帶管 醫生願為此承擔更大手術風險）卻引發了關注和一些爭議。

對於這個話題，兒童顱內腫瘤術前是否分流，是否放置分流管，葛明教授態度鮮明：為了避免患兒終身帶管，堅持術前不分流不放管。目前這個觀念已經逐步獲得了患者和業內的認可，這個做法也已經在北京兒童醫院神經外科全面推行，兩年左右時間做了300餘例此類手術。

葛明教授的履歷十分精彩，曾經師從王忠誠院士和亞洲第一刀張俊廷主任，經歷了顱底外科、功能神外、小兒神外三個領域的歷練，這樣的經歷在中國神經外科領域中也並不多見。

以下是神外前沿與葛明教授的對話實錄：

1、成長經歷：師從王忠誠 張俊廷 為何最終選擇小兒神外

神外前沿：您現在在小兒神外中偏哪個方向？

葛明：現在是小兒神外的疾病全都做，應該說小兒神外涵蓋了成人神經外科所有涉及的亞專科，包括腫瘤、血管病、功能，還有成人並不多見的先天畸形。

神外前沿：您此前在北京天壇醫院有怎樣的成長曆程？

葛明：1989年我從北醫畢業後分配到北京天壇醫院，一直跟著亞洲第一刀張俊廷主任，做了10多年顱底腫瘤。2003年醫院競聘中層幹部，就把我安排到張建國主任的的功能神外組了，主要做癲癇、帕金森、肌張力障礙、面肌痙攣和三叉神經痛等。2013年到神經外科一病區（小兒神外）擔任主任，做了不到兩年。

雖然說小兒神外不是成人神外的縮影，但其實也是一脈相通，只不過小兒的手術需要更精細一些，術後需要更多的呵護。

神外前沿：顱底、功能、小兒都做過的神外醫生好像很少？

葛明：應該不多。不久之前，北京兒童醫院升級為國家兒童醫學中心。我從北京天壇醫院到北京兒童醫院來，還是有些優勢的，基本上對小兒神外各個亞專科都不“犯怵”，包括腦幹手術我們也能做。

神外前沿：在張俊廷主任那裡做過比較難的顱底手術嗎？

葛明：都做過，張俊廷主任在中國做的第一臺乙狀竇前入路巖斜區腦膜瘤，就是與我和吳斌我們三個人一起做的，從早上一直做到夜裡1點鐘。

神外前沿：從顱底外科到功能神外，有沒有心理落差呢？

葛明：肯定是有一些，其實我本身還是很喜歡做腫瘤的，但是當時醫院安排我去配合張建國主任開展工作，是一個新的領域。我2003年去的時候，當時功能神外有很多工作當時需要拓展，張建國主任很有眼界。可以說我們和張俊廷主任學了很多技術，和張建國主任在一起時學會了看得更遠。

神外前沿：在功能神外工作中有什麼收穫？

葛明：做DBS、VNS等神經調控技術，還有癲癇手術等。手術本身難度要求不高，但最關鍵的是術前的評估，這需要多學科合作。如果術前評估的好，手術效果就好。

顱底腫瘤手術是純靠手術技巧，而癲癇手術是判斷癲癇致癇灶很重要，切除致癇灶的手術技術相對來說還是比較容易的。

神外前沿：功能神外尤其癲癇治療，應該對現在的小兒神外有幫助，因為癲癇中很多是兒童患者？

葛明：對，癲癇很多是從兒童期起病，早期治療對防止發展成頑固性癲癇很有幫助。

神外前沿：在北京天壇醫院神外一小兒病區的工作有什麼收穫？

葛明：其實小兒神外的著名專家羅世祺是我的老師，我的導師是王忠誠院士，早在九十年代中期羅主任就帶著我們去貴陽支邊，那時就和馬振宇主任做了一個開拓性的工作，就是經胼胝體穹隆間入路的第一臺手術，治療三室後腫瘤。馬主任這個入路現在估計做了800多臺了，應該是世界上最多的了。

我到了小兒病區以後，看到很多患兒父母的焦慮與期盼，所以對小兒神經外科特別熱愛。

說明：神外前沿拍攝照片時經過醫患雙方同意，並進行了隱私保護處理。照片內容：葛明主任查房，患兒系視路膠質瘤患者，術後視力正常，體重開始增加（患病時消瘦）

2、手術風險高，為何術前腦積水還要不分流不帶管？

神外前沿：來到北京兒童醫院後，推動了哪些新技術和理念？

葛明：我有很多理念之前難以實現，比如很多腦腫瘤的孩子有腦積水，在某些醫院就是要一律都做分流手術，這樣的話病人做手術時會容易很多，但是患兒會終身帶管，終身會受腦積水分流管的影響。

而我在北京兒童醫院這兩年已經做了有300例左右手術了，都沒有放分流管，術後也沒有再做分流的。這個理念，我們現在是全科室推廣，這兩年中只有2例術後被迫做分流的。

我覺得這個理念應該可以讓患兒受益終生。有分流管的話可能會帶來很多的併發症，比如堵管、感染等等，甚至將來出現裂隙腦室，如果不放管的話，就沒有這種負擔了。現在已經有了效果了，很多人都到這裡來，說聽說這裡不給放管才來的。

但是有一點必須強調，沒做分流的手術難度要大很多。

神外前沿：不放分流管這種做法，有沒有受到主流醫學界的認可，比如說寫入指南或共識？

葛明：至少張俊廷主任一直鼓勵我這麼做，但也有很多人不這麼做。但是我們這裡一定要這麼做，因為患兒會受益終身。現在這種理念在國際上也沒有統一標準，但我覺得是正確的。至於未來能否寫進指南，現在也不知道。但不放分流管這個觀點，大家現在是認可的。

當然，如果讓一般單位去開展的話，會冒很大的風險。可能在沒有處理好的時候，病人就出現腦疝而死亡，或者手術中造成顱內壓力特別高，開顱之後手術操作變得很狼狽，處理起來反而不好。

因為顱壓特別高的時候，腫瘤和腦組織像“開花饅頭”一樣就湧出來了，這時候沒有經驗的話，手術可能就顧不了這麼細了，就會損傷正常結構和腦幹等。

這時就需要經驗，也需要提前有心理準備，要迅速打開，把腦脊液放出來。有經驗的醫生能夠找到原因在哪裡，需要趕緊打通中腦導水管，但有的醫生可能就慌亂了。所以要有一定技巧和基礎才能這麼做。

神外前沿：不放管這個要求，國內只有這裡在做嗎？

葛明：國內其他醫院在腦積水情況不重的情況下，也有不放管的。我們這裡是無論什麼情況，只要屬於腫瘤引起的腦積水都不做分流。

3、成立打通內外科的兒童神經中心

神外前沿：現在北京兒童醫院神經外科有多少醫生？

葛明：神經外科10個醫生，功能神外有3個，一共13個。我來北京兒童醫院之後，院裡成立了神經中心，我是神經中心主任同時還兼著神經外科主任，神經中心下設神經外科、神經內科、功能神經外科三個科。

成立神經中心可以說救了很多孩子，因為很多患兒起病時跑到神經內科去看，比如有些患兒發現走路不穩等症狀，以為是內科的病，但是照片子發現脊髓裡血管畸形出血，就能馬上到我們神外來，因為我們是一箇中心了。但是如果在過去，內科會診很可能會耽誤時間，很多這類病人再來外科治療時，錯過了最佳治療時期，很可能終身癱瘓了。

神外前沿：在神經外科體系中，北京兒童醫院神經外科是什麼地位？

葛明：在神經外科體系，北京天壇醫院是無可置疑的老大，我的老師王忠誠院士真是高瞻遠矚，我當時去工作時天壇神外還沒有江湖老大的地位。1995時，王忠誠院士年做了一件事得罪了很多人，但是現在看來做的太英明瞭，當時把科裡一些正當年的老主任全換下來了，當時最年輕的主任和我現在的年齡差不多，就是因為不用顯微鏡。當時那些人都不理解，但王忠誠院士讓更年輕的張俊廷、馬振宇等當主任，他們才40歲出頭，從此之後天壇醫院神外飛速發展。

北京天壇醫院江湖老大的地位大家是公認的，而北京兒童醫院的神經外科起步較晚，在2007年建科到現在才10年，和天壇沒法比。但是北京兒童醫院在張金哲院士帶領下，把中國小兒外科從無到有建立起來了，也一直想發展小兒神外。

我們兒童醫院神經外科在倪鑫院長的領導下，正在向成為中國小兒神經外科領軍團隊做不懈努力，當然要想成長為天壇醫院那樣的神經外科地位，至少要幾代人的努力才行。我們科室現在每週四都進行業務學習，從外面請人來講一些新進展新文獻，這兩年來，科室裡的年輕醫生成長的特別快。

受訪者簡介：

葛明，主任醫師、教授、碩士研究生導師，現任國家兒童醫學中心（北京）首都醫科大學附屬北京兒童醫院神經中心主任兼神經外科主任。

1983年就讀於北京醫科大學臨床醫學系，1989年畢業後在北京天壇醫院從事神經外科臨床工作。曾任功能神經外科病房副主任、小兒神經外科病房主任。2015年5月調入北京兒童醫院，工作以來參加神經外科手術5500餘例。

師從我國神經外科奠基人王忠誠院士及“亞洲第一刀”張俊廷教授，對兒童視路膠質瘤、鞍區腫瘤、三腦室後部腫瘤、後顱窩腫瘤和腦幹腫瘤，癲癇的外科治療及VNS治療，肌張力障礙的DBS治療，具有較豐富的臨床經驗和手術操作能力。

現任中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會小兒學組副主委、中國醫療保健國際交流促進會神經損傷學分會常務委員、中華醫學會神經外科學分會小兒神經外科學組委員等學術職務。

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