醫保支付標準試點將來？已有個別企業在提交材料

醫保談判之後，醫保支付標準已經提上日程。有消息人士向健識君透露，近日，已經有個別藥企正就醫保支付標準提交材料。該人士還表示，未來，各省增補291個品種將制定全國統一的支付標準，然後各省依據該支付標準制定具體的支付價格。

2月21日，人社部下發《關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（以下簡稱2017版醫保目錄），通知要求，各省（區、市）應於2017年7月31日前發佈本地基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。甲類藥品不調整，乙類藥品調整的數量（含調入、調出、調整限定支付範圍）不得超過國家數量的15%，即需要控制在291個品種以內。

今年3月份，人社部在重慶召開會議要求，地方調整也要延續國家“寬進嚴管”的思路（點擊查看內容詳情：全國醫保處處長重慶開會，會議紀要在這！），分析人士認為，針對這291個品種醫保支付標準的出臺，將會進一步限制各省醫保乙類增補的市場，為醫保基金保駕護航。

“難產”的醫保支付標準

醫保支付標準一直牽動著企業的神經。2015年，國務院下發醫改重點工作安排時間表，要求醫保支付標準於當年9月底前完成制定。此後，《關於基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（徵求意見稿）》的多個版本多次在醫藥圈傳播。但到現在，人社部的醫保支付標準仍未正式出臺。

醫保支付標準為何難產？人社部社會保障研究所醫療保險室副主任董朝暉在第三十一屆中國醫藥產業發展高峰論壇會議中表示，醫保支付標準出臺有兩大難點。一是對於出臺的醫保支付標準，市場參考價有重要意義，但醫療機構因壟斷和回扣等因素，擾亂了藥品市場價格；實施藥品集中招標採購，但市場上只有競標價而沒有可參照的市場價；在採購價的基礎上又實行藥品零差率，醫院的採購市場不再有，而缺乏市場機制就沒有市場價格。

另外一個難點是醫保支付標準的內在機制性問題。作為單一支付方，醫保與發改委、藥品招標辦一樣，面臨著“壟斷”問題。醫保如果於市場之外製定支付標準，就會跟當年的發改委定價，難以獲得定價信息；醫保如果直接入市進行帶量採購，則會面臨集中招標採購中，招標辦面臨的購買方壟斷的問題，打亂市場機制。

所以，今年5月，國務院出臺2017年醫改重點，關於醫保支付標準的說法就出現了微妙變化，從制定醫保支付標準變為開展醫保藥品支付標準試點。

在跟多家企業有關負責人求證此信息時，健識君發現只有個別企業在積極準備材料，據此，分析人士認為，人社部制定支付標準的範圍雖然瞄準的是各省增補的291個品種，但是目前應該只是要求個別品種提交材料，以此作為制定醫保支付標準的試點，試點之後再擴大規模。

據健識君瞭解，雖然文件要求各省加快推進按通用名制定醫保支付標準，但是在仿製藥一致性評價未完成的情況下，按商品名仍是現實的選擇。

對此，分析人士表示，2017年醫改重點中，要求開展醫保支付標準談判，這和醫保支付標準試點密切相關。企業在提交材料後，應積極為醫保支付標準談判做好準備，開展藥物經濟學等方面的研究，否則，或將重蹈醫保品種談判的覆轍，沒有足夠證據支撐價格，只剩下價格可談，降價便成了唯一的選擇。

醫保分類支付已顯降價威力

隨著醫保覆蓋面的擴大，新版醫保目錄發佈，醫保資金支付壓力巨大，醫保支付標準成為嚴防支出的重要手段。分析人士還表示，除了醫保支付標準之外，醫保用藥分類支付管理也需要備加關注，2017年醫保目錄通知裡面要求：

各省（區、市）要按照藥品價格改革的要求加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準工作。各統籌地區可進一步完善醫療保險用藥分類支付管理辦法。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。

此種支付方法已經在福建完成試點，並初見威力。3月7日，福建醫保支付結算價在凌晨發佈，分類支付管理規則橫空出世。以往，藥品招標後，醫保會按照甲類100%報銷和乙類80%報銷等進行不同比例的報銷，此次，福建並未在藥品集採環節砍價，只是要求企業按照全國最低價報價，作為最高銷售限價，但是在醫保報銷環節，福建省醫保辦本次按照診療用藥、輔助用藥、常用藥等劃分對藥品的報銷比例進行了區別，有100%、90%、80%、70%、50%等多個比例。

根據福建醫保辦在3月8日發佈的醫保藥品支付結算價制定原則，符合2017版國家醫保藥品目錄內的品種，醫保基金按規定給予支付；對於目錄中有適應症限定範圍的，只有在限定範圍內使用才給予支付；超出限定支付範圍的，醫保統籌基金不予支付。中成藥注射劑中，非國家基藥的不予支付。根據藥品屬性（治療性、輔助性、營養性）區別制定醫保支付結算價。

在這種全新的規則下，基本藥物、低價藥、大輸液和治療性用藥全被報銷，獨家品種即使是治療用藥都有不同程度被壓價。輔助用藥的價格普遍遭遇腰斬，部分中藥注射劑遭醫保拒付，充分體現了醫保控費的力度。

上述分析人士對健識君強調，在醫保支付標準談判和醫保分類支付管理的雙重規則下，企業的醫保支付價格前景並不容樂觀，如何和醫保部門進行積極談判，這是所有企業都必須學習的功課。

來源於：醫藥衛生雜誌 http://www.med999.cn