神外前沿訊，北京天壇醫院神經外科副主任、神外九病區主任劉丕楠教授自信而幽默，在國內率先採用更加微創的內鏡手術治療垂體瘤，目前個人已經完成總數超過1500多例垂體瘤手術，這個數字在國內名列前茅，而且其中大部分是手術難度大的侵襲性垂體腺瘤。
垂體瘤手術目前在國內各醫院中開展的已經比較多了，近年來在一些醫院的神經外科中還是手術量不斷攀升的大宗項目，但與手術數量相比的手術質量提高，恐怕還不是能夠短期內輕易達到的。
劉丕楠教授對垂體瘤治療有幾個鮮明的觀點，第一，垂體瘤手術量在一些醫院中快速增長絕非好事，堅決反對將垂體瘤手術指徵盲目擴大，將患者當資源，追求手術量的現象。
第二，神經內鏡技術是"微創神經外科"理念的突出代表，內鏡技術在垂體瘤手術中全面超越顯微鏡，這是大勢所趨。
第三，垂體瘤手術效果的“金”標準不是看影像學上切除了多少，也不是看同行之間的評價，而是看患者最終的生存質量，看患者臉上有沒有笑容，真正的手術高手要敢於讓患者站出來評價手術效果。
以下是“神外前沿”與劉丕楠教授對話實錄：
神外前沿：目前您主要開展哪些顱內腫瘤的手術？
劉丕楠：我做的最多的還是垂體瘤，已經累積做了1500多例。腦腫瘤本身是罕見病，任何一類腫瘤個人手術總量超過1500例都是很多了。在北京天壇醫院超過1500例的應該不超過5個人。
我們醫院垂體瘤年手術量應該在800-1000臺之間，分散到每個病區，每個病區應該是幾百例，單個病區積累到1000例以上需要七八年的時間，如果一個人持續做的話，至少要十年以上時間，所以說這是一個積累的過程。
神外前沿：垂體瘤的顯微手術和內鏡手術，哪個更有優勢？
劉丕楠：兩者沒有可比性。在垂體瘤治療上，顯微技術已經瀕臨淘汰了，雖然有些人不認可，但是不認可的人越來越少了。現在技術本身沒有什麼可以探討的了，內鏡要全面超越顯微鏡。垂體瘤是顱底手術比較典型的代表，因為處在顱底中央區域，通過內鏡從鼻竇上去切除的話，通道很好。
內鏡在其他顱底腫瘤上的使用也是這個趨勢，每年我們在學術會上都會發現，總有些新的領域被內鏡所佔據了，並且這種發展和佔據不會是逆向的，不會說今年內鏡嘗試一下做的不好，再還給顯微鏡，這種情況是從來不會發生的。
目前內鏡在很多領域中已經完全代替顯微鏡了，原來說這是個趨勢和可能性，現在來說這就是一個非常真實的現實。
神外前沿：從顯微發展到內鏡，內鏡之後，可能會有什麼新技術出現？
劉丕楠：顯微和內鏡不是完全對立的，在有些區域內鏡是佔有明顯優勢的，但是有些區域還是顯微鏡佔優勢的。未來對外科手術的設想，肯定是智能化的、多模態的，還有AR、VR虛擬現實等技術，從手術區域的成像到觀察、操作方式都會有根本的變化。
但是從現有技術到未來的技術中，內鏡是很重要的一環。內鏡不但幫助醫生去做手術，還幫助醫生從新認識人體的器官。
在既沒有放大鏡也沒有顯微鏡的裸眼手術時代，術者實際上是從外部觀察，內鏡是從內部來觀察，兩者合在一起是立體的觀察，這個立體觀察是將來形成AR或VR的基礎，會形成對區域解剖的綜合認識。
神外前沿：有觀點認為垂體瘤的治療應該是內分泌治療主導，未來的突破會在藥物上，怎麼看這個觀點？
劉丕楠：這是一個漸進的過程，我覺得所有的外科治療最終都會內科化。用手術刀在組織上操作，無論抱著多美好的目的，都是很殘酷的一件事。
所有從這個角度看，如果說只是垂體瘤將來可能被藥物所替代，這個範圍就小了，但是垂體瘤可能是最先被劃到這個領域裡的，或者說跨在這個門檻上的。因為垂體本身是個內分泌器官。在WHO神經腫瘤病理圖譜最新一版中，垂體瘤不再做為神經腫瘤，而屬於內分泌腫瘤了。當然，垂體其他部位的腫瘤還是屬於神經腫瘤。
垂體瘤現在大的分類分為有內分泌功能和沒有內分泌功能的兩種。有內分泌功能的，相對來說內分泌藥物會容易找，這部分腫瘤可能最早會被內分泌的藥物所控制。其中泌乳素腺瘤現在藥物治療是首選，只有出現藥物無效或病人不耐受藥物，服藥後出現腫瘤出血等情況下，才會採用外科手術。生長激素腺瘤現在有一部分也是這樣了。
目前手術做的比較多的還是無功能的垂體腺瘤，將來其中是否會細分，有一部分無功能垂體腺瘤也會被藥物所控制，這是很有可能的。
神外前沿：那外科醫生未來如何定位自己的角色？
劉丕楠：科學技術的發展一定會帶來一些行業的消亡和概念的變化，就像無人駕駛汽車出現了，會培養你更高的水平去認知一件事，人類會騰出更多精力去思考其他事情。一個職業消亡，一定還會有新的職業產生，我看在很多預測中沒有人預測醫生會消失。
外科和內科的區別可能是是否用器械在人體上操作，有些比如先天性的腫瘤或病變，以及一些遺傳病等，可能還是要外科的治療。
但外科中靠人手靈巧操作的比重會下降，靠人的思考去駕馭更好設備的能力要提高。原來可能外科醫生七分靠手的精巧，三分靠腦的思考，將來可能會倒過來。這只是外科醫生的概念發生了變化，但是這個職業可能幾十年之內不會消亡。
神外前沿：侵襲性垂體瘤的手術治療上，你們團隊有什麼特別之處？
劉丕楠：我們團隊在侵襲性垂體瘤的治療上是很領先的，而且不是一般意義的領先，這個和我們的平臺有關。很多手術難度大的腫瘤以往都是從國內各醫院轉到我們這裡，現在我們醫院的這類病例也會開始彙集到我們病區了，就是因為我們使用內鏡技術。
通過我們不斷的實踐，內鏡手術做的還是很成功的，效果穩定。這既有設備的進步，也有醫生能力和經驗的提高。我們也是慢慢由淺入深，逐漸挑戰一些有困難的手術。現在每年垂體瘤開顱手術的比例5%都不到。每年幾百例的手術，開顱只是個位數。
神外前沿：你們病區所有垂體瘤手術中，這些侵襲性比較困難的手術佔比多少？
劉丕楠：至少50%以上，甚至60-70%都會有，中規中矩的瘤子大家見到一個都會感覺很驚訝，因為很少遇到。
神外前沿：垂體瘤手術水平的高低究竟體現在哪裡？
劉丕楠：最好的評判不是同行的評價，而應該是病人的感受。首先我們提供的治療方案，要契合病人的要求。如果病人要求沒有神經功能缺失，住院來時什麼樣出院還要什麼樣，甚至要變好，這個我們要評估能否做到，做不到的話就要評估我們的治療方案。
第二，要符合專業的標準，如果病人弄得挺高興，但是一複查片子，腫瘤沒有切除多少，這個也不行。
總的來說，就要把技術標準和病人及其家屬的感受都融合到一塊，包括病人的就診體驗。
談到手術療效，我們醫生之間互相交流，之前是看影像學片子，看腫瘤切除乾淨了沒有。現在要敢於讓醫生同行看病人，看手術後反應重不重。最終要敢於讓病人和病人家屬接受採訪，單獨說心裡的感受，這樣才好。
治療效果好不好不能只看影像學片子，有的時候複查看片子上切除的很乾淨，但是病人都在床上躺著起不來了，這種情況不行。我查房時就和我們病區大夫說了，以後不要給我看片子，你給我看患者笑容才好。如果做完手術後患者痛苦不堪，表情都變了，光拿一張好看的片子沒有用，只能證明患者的手術創傷比較大。
神外前沿：這種效果評價標準，我們現在可以數據化了嗎？
劉丕楠：在很多情況下是可以的，但是一些非常細化的指標比較難。影像學指標是可以做到的，但包括對心理的影響等一些數據，是我們下一步要做的。
比如患者就診的過程中、就診前後的心理評估，看看心理什麼體驗，如果在醫院的就診過程就像做了一個噩夢一樣，不管切除的再好，這都不是一個成功的治療。
當然，患者來到天壇yy'y醫院更看重的是非常的醫療水準。可以說在很多情況下是“別的醫院結束了，我們才開始”。就是說，別的醫院允許腫瘤切到一半，不要“惹事”，剩下的手術“去天壇吧”。
我們是絕不允許出現這種情況的，是以最嚴格的臨床標準來治療。我們從來不發廣告，病人肯定都不是看廣告來的，都是口碑相傳的。
神外前沿：有省市級醫院最近垂體瘤手術量猛增，已經排在顱內治療第一位了，腦膜瘤和膠質瘤反而排在了第二第三的位置。垂體瘤發病率的提升，你們也感受到了嗎？
劉丕楠：沒有感受到。但膠質瘤在天壇醫院的比例在下降，因為膠質瘤治療依靠綜合因素比較多，一些所謂新的療法是比較容易被宣傳的。門診時就經常有患者問我，能不能去某某醫院，他們宣傳有了新方法，我說你可以去試試，結果病人去看了之後發現真的不行。所以膠質瘤的病人不像其他顱內腫瘤那樣集中在技術最強的醫院，膠質瘤手術本身技術門檻也不高，反而像顱底腫瘤那樣的疾病集中在天壇醫院，因為別的醫院也做不了。
垂體瘤最近是檢出率高了，我在門診看到很多垂體瘤患者，就告訴病人不要手術了，這是一個最頂尖醫療標準和一般醫療標準的差別。
垂體瘤在人群中的患病率，患病率指的是沒有症狀的，做屍檢每四個人中有一個人就會有。如果按照這種情況就給做了，那不堪設想，恐怕連外科醫生都不夠用了。
我們在一些基層醫院甚至一些不錯的醫院都會看到，垂體瘤的手術指徵擴大的非常明顯。可能患者牙疼去照了一個CT片子，片子上確實顯示有垂體瘤。這種情況下，我們根本不會做手術的，但很多醫院就去做了。
垂體瘤是高患病率的疾病，但發病率很低。
神外前沿：非侵襲性垂體瘤的手術難度不是很高吧？
劉丕楠：對。介於主治和副主治醫師之間的水平，很多醫院都在開展。
神外前沿：垂體瘤治療中除了手術指徵擴大化之外，還存在什麼問題？
劉丕楠：除了手術指徵擴大化外，對一些非常複雜非常困難的垂體瘤的綜合治療理念掌握的不夠。
神外前沿：這指什麼呢？
劉丕楠：比如對肢端肥大症生長激素型垂體瘤，如果病人術前合併症非常多，高血壓心臟病高血糖等等，甚至睡眠呼吸暫停。這種術前狀態不好的病人，應該先用生長激素治療，等病人其他合併症都好轉了，手術麻醉條件提高了，再做手術治療。如果你把病人當成資源的話，往往就不會用最科學的方法去治療。
神外前沿：除了手術指徵和綜合治療，還存在哪些問題？
劉丕楠：還有就是純粹的技術問題，比如手術能力等，包括手術方法的選擇，比如說隨著內鏡技術的提高，垂體瘤90%以上都是可以經鼻去做的，但是很多地方還在開顱，雖然腫瘤很大但位置很低，開顱都看不見腫瘤，打開之後切不著腫瘤。
這樣的病人來到我這裡，我告訴病人應該內鏡經鼻做，有的病人就說了，開顱都切不了，經鼻能做嗎？其實不能這麼理解的，打個比方，二樓夠不著的東西，因為東西在一樓，在一樓是一定能夠著的。
這是中國醫療教育的問題，我們最頂尖醫院最頂尖專業的醫生和美國醫生交流是沒有任何問題的，採用的治療方法、水準和治療結果沒有任何差別。關鍵是中國國內醫療水平落差太大，比如從一個大的神經外科中心到一個一般的省級醫院，外科治療水平差別很大，手術指徵擴大化、手術方式不合理、準備不充分，醫生對疾病不太瞭解，還有其他治療選擇也沒有交代，就是“一塌糊塗”。
神外前沿：垂體瘤手術治療與內分泌治療的關係如何保持平衡？
劉丕楠：內分泌治療非常重要，但是在一些醫院也有人為誇大的趨勢。比如有一個生長抑素可以治療肢端肥大症，國際上早有共識明確這只是輔助用藥，不是治療生長激素類垂體瘤的根本手段。國際上生長激素類垂體瘤的治療，內分泌科醫生和神經外科醫生公認的第一位是要手術，用藥是為了調整手術前的狀態。
但是在某些醫院，有些專家認為這藥物能夠根治，要持續的用藥，這就不對了，這樣就是為某個藥或某個專業代言了。而國際公認這個病的最終極治療手段就是手術切除。
神外前沿：在科室和病區管理上有什麼思考？
劉丕楠：以垂體瘤為例，天壇醫院現在每年手術量1000例左右，全國第一，其中三個病區每個病區每年要200臺以上。
天壇醫院神經外科體量太大，不是科室的事情，都是院級資源的調動。至於我們神外九病區的管理，我要求比較嚴。
很多年輕醫生在別的組裡輪轉可能沒有手術機會，到我這裡來不手術都不行，必須要幹，先動手看看你的水平和態度。如果覺得終於有手術機會了，樂得連跑帶顛的，做完之後效果不好，那以後你就再也沒有機會了；如果讓你做了，像好的相聲演員那樣能夠鋪得平、墊得穩、最後包袱抖的響，那就是個好大夫，下次一定有更好的機會；如果不敢動手，沒有擔當，那更不行，以後機會沒有了。
醫生來到天壇醫院可能還是都有些精神追求的，雖然收入上沒有某些醫院神外醫生收入高，但我們能夠每天都進步，能夠讓所有的人走正路。我們要讓每個醫生都能按照技術規範去工作，像一個真正知識分子那樣去成長。
受訪者簡介：
劉丕楠，主任醫師，教授，博士生研究生導師，北京市衛生系統學科帶頭人，現任北京天壇醫院神經外科中心副主任，神經外科九病區主任，北京市神經外科研究所神經重建室主任。兼任中華神經外科雜誌編委、中國醫師協會神經內鏡專業委員會委員、北京市抗癌協會委員等工作。發表國內外論文50餘篇，參與編寫專著3部，獲得教育部科技進步貳等獎1項，北京市科技進步獎2項。
劉丕楠教授長期從事神經外科臨床工作，成功實施了5000餘例神經外科手術，尤其在垂體瘤、聽神經瘤、神經纖維瘤病、髓母細胞瘤等疾病的治療方面積累了豐富的經驗。腫瘤全切率、死亡率和神經功能保護等均已達到國際先進水平。率先在國內開展神經內鏡手術技術來治療神經外科疾病，現已完成在內鏡下手術近2000例。
擅長神經外科常見腫瘤（腦膜瘤、膠質瘤等）的微創治療，以及各種疑難顱底腫瘤以及顱內外溝通性腫瘤的顯微外科手術治療。尤其擅長聽神經瘤的手術治療，腫瘤全切率高，患者術後聽神經功能保存較完好，聽力保留率高。在髓母細胞瘤的治療上強調了個體化治療觀念，手術治癒率在國內處於領先水平。
成立了國內第一個診治神經纖維瘤病的醫療和科研團隊，並與國外多家醫療、科研機構如：美國麻省總院（MGH，Massachusetts General Hospita）、約翰·霍普金斯醫院（The Johns Hopkins Hospital ) 等保持有良好的合作關係，並多次參加國際CTF會議。為國內神經纖維瘤病的患者提供了最先進的綜合治療方案，在國內神經纖維瘤病的臨床和科研領域處於領先地位。
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