@頭條健康@丁香醫生

不少病友會遇到這個問題，但是往往答案並不統一。王醫生說要拆，李醫生說不要拆，再問一個醫生說可拆可不拆.......本來還沒那麼糾結呢，這下好了，越問反倒越迷糊了！骨折手術後拆鋼板這件事兒，的確沒有一個標準的答案。楊醫生要科普的觀點也並非完全準確，只是根據做骨科醫生十幾年的經驗進行一個基本的解釋，供各位網友參考。

有時候，真是越問越迷惑.....

一般來說，需要遵循一個大原則，那就是“風險和收益哪個更大”的問題。到底要不要拆，具體到每個病人身上，答案可能是不一樣的。病人的年齡、鋼板的位置、鋼板的材質等因素都是影響判斷的因素。大致可以分為以下三種情況。

拆鋼板不不屬於急診狀況。拆還是不拆，主要是權衡手術風險和獲益的問題。

（一）由於目前的鋼板材質的生物相容性比較好，因此大多數的鋼板內固定是“可拆可不拆”的。那麼這個模稜兩可的建議之中，哪些情況更傾向於拆，哪些情況傾向於不拆呢，有以下幾個影響因素。

1，年輕病人傾向拆，老年人傾向不拆。原因有以下兩點

①鋼板長期留在骨頭上的危害，主要是造成應力遮擋（後面詳述）和可能的感染風險。特別是感染風險，時間越長可能性就越大。對於年輕人來說，後面的路很長，這種風險相對大一些。

②拆鋼板雖然不算大手術，但是也同樣需要麻醉，需要甦醒，需要與當初打鋼板大致相同的步驟。老年人心肺功能、肝腎功能等各方面的問題比較多，手術風險相對比較大；而年輕人就好得多。所以，從“風險和收益哪個更大？”原則出發，年輕人更建議拆，而老年人則建議不拆。

年輕人身體素質好，相對手術風險低，更傾向於取出內固定鋼板

2，下肢的鋼板傾向拆，上肢的鋼板傾向不拆。原因也有兩點：

①人體的下肢是負重的，鋼板的存在對骨骼的代謝有“應力遮擋”作用；而鋼板對上肢骨的這種作用則弱得多。

要理解“應力遮擋”，就得先明白骨骼的代謝與應力的關係。骨折在癒合過程中，先通過大量骨痂將骨折斷裂的位置連接起來，但是顯微結構的骨小樑是雜亂無章的；然後通過感知骨頭上的應力方向，對抗應力的骨小樑得到進一步加強，而與應力方向不一致的骨小樑被逐步吸收，這個過程稱為“改建”或者“重塑”；骨頭上受到的應力越大，骨小樑的重塑就越好，骨頭越結實。

骨小樑的方向隨應力改變。豎著的柱子可以支撐房頂，放到的柱子再粗壯，也沒有支撐作用

所以如果有鋼板存在，即使骨折已經癒合，由於鋼板幫骨頭承擔了一部分負荷，骨頭收到的應力刺激就減小了，骨質的重塑會受到一定程度的影響，這種作用就是我們所說的“應力遮擋”。也是因為這個原因，在做完拆鋼板的手術以後，醫生往往會關照病人，手術後3個月之內行動要小心一些，避免跌倒、扭傷等外傷，防止出現新的骨折。

②相比下肢骨骼，上肢骨、特別是上臂（我們通俗說的大胳膊）的骨頭周圍神經血管比較多，拆鋼板出現神經、血管等重要結構損傷的機會更大，手術損傷比較大。這是多數上肢骨的鋼板相對來說更傾向不拆的第二個原因。

相對來說，上肢的血管神經更復雜，手術中更容易損傷

3，不鏽鋼材質的鋼板傾向拆，鈦合金材質的鋼板傾向不拆

這一條“標準”是因為不鏽鋼材質的鋼板更影響做核磁共振檢查，而鈦合金個鋼板則不影響核磁共振檢查。不論哪一個病人，以後免不了需要做核磁共振等檢查，如果碰巧鋼板距離核磁共振檢查的位置比較近，不鏽鋼材質的鋼板會造成更多的影響。

（二）以下幾種情況需要拆除鋼板或者內固定

1，腰椎骨折使用椎弓根螺釘跨椎間隙的內固定，在骨折癒合以後，儘可能拆除，尤其是年輕病人。由於內固定材料跨過椎間隙，限制了椎體間的正常活動，所以需要拆除。

圖中的金屬內固定連接3個椎體，跨過兩個椎間隙，椎間隙的正常活動被固定

2，使用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折或者肩鎖關節脫位的情況，由於鎖骨鉤長期存在會損傷肩袖組織，需要在手術半年後儘早拆除。

鎖骨鉤鋼板，紅箭所指的小鉤子容易造成肩袖損傷，需儘早取出

3，如果出現了鋼板周圍感染、或者鋼板斷裂、內固定在骨頭內切割移位造成骨折不癒合等情況，都需要儘早取出內固定，並根據具體情況做相應的處理。

骨折尚未癒合，出現了鋼板斷裂，這樣的情況必須要取出來

4，病人有某些特定的風俗，從思想上不能接受鋼板長期留在身體內。這種情況在少數民族地區尤其明顯。

（三）以下幾種情況不要拆除鋼板或者其他內固定

1，股骨頸骨折做內固定治療的病人，除非出現了內固定切割、股骨頭缺血壞死等情況，只要骨折癒合良好，儘量不要拆內固定。有不少文獻報道，拆除內固定的手術騷擾會增加股骨頭壞死的風險，也增加再次骨折的風險。

股骨頸骨折的內固定，如果骨折癒合良好，沒有出現壞死等問題，儘量不要動

2，上臂（肱骨）中下端骨折，有兩種情況儘量不拆內固定鋼板

①肱骨中下段有橈神經貼著骨頭經過，通常在骨折後做手術時，把鋼板放在神經的下面。骨折癒合後，手術切口周圍的瘢痕導致解剖層次不清楚，在拆鋼板時造成橈神經損傷的風險很高，拆這個位置的鋼板是“手術風險明顯大於收益”的情況，不建議拆。

這種位置的鋼板多數是緊貼橈神經的，取鋼板很可能損傷這根神經

②肱骨髁間骨折（肘關節上方一點點）時，做手術通常需要做鷹嘴截骨，才能顯露骨折。通俗一些說，骨折的位置是被尺骨鷹嘴包住的，為了順利做手術，需要先把抱在後方的骨頭截斷，做好裡面以後，再把截斷的骨頭接上。這種情況也不建議拆鋼板，否則又得把正常的骨頭截斷一次，顯然也是“手術風險明顯大於收益”的情況。

3，骨盆的骨折

骨盆骨折是整個創傷骨科最複雜，手術難度最大的區域。骨折周圍有大量的臟器、血管、神經等重要結構。為了拆鋼板去冒損傷血管、損傷重要臟器的風險，是顯然不划算的。

骨盆深處的鋼板不拆也罷

4，高齡的病人

對於高齡病人來說，每做一次麻醉都是從鬼門關走一遭，能不折騰儘量不折騰。

經過楊醫生以上的梳理，鋼板到底要不要拆，這個問題大致的輪廓已經清楚了。我們前面所說的只是一個大框架，具體到每一位病人，需要根據多方面的因素做最後定奪。關於拆鋼板的問題，還有幾點需要關照：

i）拆鋼板宜晚不宜早。在拍片子檢查的時候，由於受到鋼板的阻擋，骨折癒合的情況有時候會出現“假象”，如果拆鋼板太早，骨折癒合不充分的話，拆完鋼板容易再次出現骨折。

ii）儘量回第一次做手術的醫院拆鋼板，並且最好是當時做手術的醫生。不同廠家生產的鋼板，工具不是完全一致的；或者說即使是同樣標準的規格，尺寸也可能略有差別。如果A醫院做的骨折手術，去B醫院拆鋼板的話，就有可能出現上了手術檯工具不匹配的風險。

iii）在拆和不拆的問題上，儘量保守一些，能不拆的就不要拆了，多花錢不說，手術畢竟有風險。