【編者按】子宮內膜癌分期手術強調個體化，以前對於早期子宮內膜癌病人，常規行腹主動脈旁及盆腔淋巴結清掃術，現在認為這種術式對於患者來講風險很高，因此把前哨淋巴結的概念引入到子宮內膜癌手術當中。在第五屆婦科內鏡高峰論壇上，中國婦產科在線採訪到天津市中心婦產科醫院胡元晶教授，胡教授就影響早期子宮內膜癌愈後的重要因素及淋巴結清除意義、影響淋巴結轉移的高危因素、SLN檢測示蹤劑及注射部位、SLN檢測和病理超分期的臨床意義及對預後影響等方面做了詳細的講解。
1、中國婦產科在線：胡教授您好！非常感謝您在第五屆婦科內鏡高峰論壇婦科內鏡技術培訓20週年慶現場接受中國婦產科在線的採訪。本次大會主題是婦科腫瘤和微創手術治療為主題，子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，請問對於早期內膜癌患者而言，影響治療和預後最重要的因素是什麼？淋巴結清除對判定預後有什麼意義？
胡元晶教授：影響早期子宮內膜癌預後的主要因素包括：臨床分期和組織學類型。子宮內膜癌分為I型和II型，II型的子宮內膜癌生物學行為與I型明顯不同，轉移方式與預後也有所差別。子宮內膜癌淋巴結切除地目的主要是為了臨床分期，不行淋巴結切除無法區分子宮內膜癌的分期。
2、中國婦產科在線：研究顯示，早期子宮內膜癌多數預後良好，發生淋巴結轉移的概率相對較低，胡教授是否能為我們講解一下，影響淋巴結轉移的高危因素主要有哪些？
胡元晶教授：實際上，早期子宮內膜癌發生淋巴結轉移的機率低於10%。目前，國際上子宮內膜癌診治指南大同小異，有些小的方面的區別，對什麼類型的子宮內膜癌需要系統的切除淋巴結都具有相應的推薦。根據子宮內膜癌診治指南，分化差、高級別子宮內膜癌、II型子宮內膜癌、轉移到子宮頸的子宮內膜癌、淋巴脈管癌栓等都是淋巴轉移的高危因素，對有可能發生淋巴結轉移的子宮內膜癌病人全部進行系統淋巴結切除術後，發現大部分病人並沒有淋巴結轉移。
3、中國婦產科在線：子宮內膜癌的淋巴引流途徑比較複雜，前哨淋巴結（SLN）作為腫瘤引流的第一站可反映相應區域淋巴結的狀況。目前SLN檢測使用的不同染色方法、示蹤劑和不同注射部位應如何選擇？操作中需要注意哪些問題？
胡元晶教授：絕大部分早期子宮內膜癌患者並沒有淋巴結轉移，系統切除淋巴結不僅手術時間長，對病人的損傷也大，付出的代價很大，而且有關淋巴結切除後的併發症也很多，如淋巴囊腫、淋巴水腫甚至淋巴漏。以往子宮內膜癌分期手術，腹主動脈旁淋巴結要切除到腸繫膜下動脈水平，後來要求切到腎靜脈水平，手術範圍越來越廣。現在，提倡避免過度治療，提倡能夠在保證手術效果的同時縮小手術範圍，使患者能最大程度上受益，因此把前哨淋巴結的概念引入到子宮內膜癌手術當中。在2014年，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南提出，把前哨淋巴結檢測作為早期子宮內膜癌的手術方式。前哨淋巴結檢測常用的示蹤劑為亞甲藍、放射性核素、（ICG）吲哚氰綠，近年來，大家對熒光顯影越來越重視，由於其識別率非常高。現在，有許多關於ICG用於前哨淋巴結檢測的報道，是婦科腫瘤熱點問題，效果也得到了肯定。以往對於子宮內膜癌前哨淋巴結比較糾結的問題是注射部位，具有代表性的注射部位包括宮底、宮腔鏡下病灶部位子宮肌壁注射、宮頸的注射，通過大量研究發現可實現的最具標準化、統一化注射方法，而且也能代表子宮內膜癌前哨淋巴結注射部位與方法是宮頸局部注射。NCCN指南中也明確規定，宮頸部位注射是子宮內膜癌前哨淋巴結檢測的主要注射部位。
4、中國婦產科在線：前哨淋巴結檢測定位和病理超分期能夠更好的幫助識別發生轉移的淋巴結，這對於指導患者手術治療和淋巴結切除有什麼重要意義？對患者預後可起到哪些積極的作用？
胡元晶教授：在子宮內膜癌中，存在一個問題“跳躍式轉移”。我們的研究中發現過一例這樣的特殊病例，患者盆腔淋巴結並沒有轉移，但經系統性淋巴結切除後發現腹主動脈旁有一個淋巴結髮生了轉移，這是所有切除的70多個淋巴結當中唯一一個轉移的淋巴結，是子宮內膜癌特殊的一個方面。所以，什麼類型的子宮內膜癌病例更適合行前哨淋巴結的檢測來替代系統淋巴結切除，可能還需要更大規模的、多中心的研究來進一步確保其安全性。在子宮內膜癌前哨淋巴結檢測可以檢測到0.2mm的單個腫瘤細胞的淋巴結情況，0.2-2mm的淋巴結轉移稱為淋巴結的微轉移，過去可能被病理醫生忽略。檢出常常不能發現的III期病例，有助於後期制定治療方案。這部分患者的預後要明顯好於之前的大體淋巴結轉移病例，這就是所謂的超分期，是臨床研究的方向。目前國際上有許多關於這方面的研究，對於超分期患者，有沒有必要進一步行系統性淋巴結切除並按照規範補充治療，還有待於進一步的研究。
本文為中國婦產科在線cogonline原創
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