編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
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「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
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箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
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臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
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臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
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Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
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N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
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臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
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放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
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臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
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放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
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「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
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如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
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如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
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這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
這10種微小的肺結節極具臨床診斷價值
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
這10種微小的肺結節極具臨床診斷價值
現在影像學的技術發展非常迅速，需要重視以下十類肺癌CT形態學分型：
第一類：棉球型磨玻璃結節
一些非常小的病灶，也非常有特徵，比如所謂的棉花球型，雖然它很小，像棉花球一樣，直徑≤3cm，我們稱之為棉球型磨玻璃結節，這是張國楨教授團隊提出的。這個形態是在雲霧狀影周邊可見微細血管進入內部，增強時被強化形成腫瘤微血管CT徵像。這是原位癌與非典型腺瘤樣增生結節明顯的不同之處；
第二類：充實型
如幾個結節壘在一起的，這種充實型的微小結節，進展緩慢，完全充實型伴有分葉、毛刺等周圍徵象的進展迅速，可直接發展呈浸潤型腺癌；
第三類：充實型「中心空泡徵」
突變灶中央有小圓形的低密度氣腫區出現，雖然它是這麼一個小小的結節，但當中出現這麼一個空洞，肺腺癌是可以表現這樣的；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
這10種微小的肺結節極具臨床診斷價值
現在影像學的技術發展非常迅速，需要重視以下十類肺癌CT形態學分型：
第一類：棉球型磨玻璃結節
一些非常小的病灶，也非常有特徵，比如所謂的棉花球型，雖然它很小，像棉花球一樣，直徑≤3cm，我們稱之為棉球型磨玻璃結節，這是張國楨教授團隊提出的。這個形態是在雲霧狀影周邊可見微細血管進入內部，增強時被強化形成腫瘤微血管CT徵像。這是原位癌與非典型腺瘤樣增生結節明顯的不同之處；
第二類：充實型
如幾個結節壘在一起的，這種充實型的微小結節，進展緩慢，完全充實型伴有分葉、毛刺等周圍徵象的進展迅速，可直接發展呈浸潤型腺癌；
第三類：充實型「中心空泡徵」
突變灶中央有小圓形的低密度氣腫區出現，雖然它是這麼一個小小的結節，但當中出現這麼一個空洞，肺腺癌是可以表現這樣的；
第四類：顆粒型
肺腺癌可累及多個肺泡或肺泡囊，形成多個細顆粒狀的微小圓球樣或串珠樣排列的多顆粒形態特徵。顆粒型往往可以是幾種堆積在一起，它主要是沿著細的支氣管來生長的；
第五類：堆聚型
是數個類圓形磨玻璃結節互相堆聚形成的病灶，病理基礎為癌細胞累及多個肺泡或肺泡囊，顆粒狀病灶互相堆聚；
第六類：管壁型
還有管壁型，也是管壁生長的這種類型，都是比較特殊的；
編前語
「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
這10種微小的肺結節極具臨床診斷價值
現在影像學的技術發展非常迅速，需要重視以下十類肺癌CT形態學分型：
第一類：棉球型磨玻璃結節
一些非常小的病灶，也非常有特徵，比如所謂的棉花球型，雖然它很小，像棉花球一樣，直徑≤3cm，我們稱之為棉球型磨玻璃結節，這是張國楨教授團隊提出的。這個形態是在雲霧狀影周邊可見微細血管進入內部，增強時被強化形成腫瘤微血管CT徵像。這是原位癌與非典型腺瘤樣增生結節明顯的不同之處；
第二類：充實型
如幾個結節壘在一起的，這種充實型的微小結節，進展緩慢，完全充實型伴有分葉、毛刺等周圍徵象的進展迅速，可直接發展呈浸潤型腺癌；
第三類：充實型「中心空泡徵」
突變灶中央有小圓形的低密度氣腫區出現，雖然它是這麼一個小小的結節，但當中出現這麼一個空洞，肺腺癌是可以表現這樣的；
第四類：顆粒型
肺腺癌可累及多個肺泡或肺泡囊，形成多個細顆粒狀的微小圓球樣或串珠樣排列的多顆粒形態特徵。顆粒型往往可以是幾種堆積在一起，它主要是沿著細的支氣管來生長的；
第五類：堆聚型
是數個類圓形磨玻璃結節互相堆聚形成的病灶，病理基礎為癌細胞累及多個肺泡或肺泡囊，顆粒狀病灶互相堆聚；
第六類：管壁型
還有管壁型，也是管壁生長的這種類型，都是比較特殊的；
第七類：樹枝型
腫瘤沿肺泡管向呼吸細支氣管、末梢細支氣管、肺小葉支氣管延伸，漸有管壁淺層浸潤向周圍深層發展，CT表現為樹枝狀外觀；
第八類：空腔型
含有假空洞徵的病變，結節內存在圓形或卵圓形低密度影，直徑通常在5～10 mm。這是早期肺腺癌的重要CT徵象之一；
第九類：蜂窩型
蜂窩型的，多發散在或成簇的囊樣含氣間隙。病理上是癌細胞沿肺泡壁生長，但尚未封閉肺泡腔，腫瘤內殘存有正常含氣的肺組織；
第十類：瘢痕型
瘢痕周圍有慢性炎症反應。如纖維硬結灶邊緣出現小點、小片狀病灶或新出現胸膜皺縮、凹陷徵時，需警惕早期瘢痕癌的可能。這些都是比較微小的病灶，但是又極其具有臨床診斷的價值，所以臨床上我們要高度重視。
* 未完待續，敬請期待
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「肺結節到底是過度診斷還是診斷不足？」「第一時間沒有拿到影像資料，無法確定病人的肺結節性質怎麼辦？」……《呼吸界》近日的「與名醫對話」直播節目中，中華醫學會呼吸病學分會副主委、解放軍總醫院全軍呼吸病研究所所長陳良安教授就如何辯識肺小結節、GGO的良惡性等做了詳盡的解析，許多在線觀看的醫生表示沒有聽夠、獲益匪淺。小編根據直播內容整理出了全部講課內容，經陳良安教授和主持人樑志欣主任的精心修改，推出「析影辨結」系列，與大家分享。
先請大家看一張圖片：
箭頭處有個不到5毫米的磨玻璃結節，中央似乎有密度減低。這是一個病人的影像資料。
如果讓大家來做臨床決策，大家認為是什麼性質？之後該怎麼辦？
這類問題在呼吸科大夫的臨床中會經常遇到，要給這種小結節做出良惡性的判斷，其實非常具有挑戰性。我們先簡單講講肺結節的定義和病因，再講講臨床當中的有關問題與思考。
臨床無法準確判斷良性、惰性或惡性，肺結節到底是「過度診斷」還是「診斷不足」仍有爭議
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射學學會對肺結節有基本定義：圓形或不規則形態、邊界清楚或模糊、直徑≤3cm的病灶。肺結節可以是單發的（孤立性肺結節），也可以是多造型的（多髮型肺結節），這裡重點介紹單發的結節。單發性的結節分為實性結節、磨玻璃結節或部分實性結節，這幾種在臨床診斷和鑑別診斷中有很大區別。
肺結節的病因很多，包括感染、良性或惡性的新生物、血管源性。感染分結核、真菌、球形肺炎、肺膿腫、寄生蟲、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支桿菌、肺孢子菌和膿毒性栓子；良性的新生物分錯構瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、神經性瘤、硬化性血管瘤、漿細胞性肉芽腫、子宮內膜異位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；惡性的新生物分肺癌、類癌、肉瘤、肺淋巴瘤、轉移癌；血管源性分動靜脈畸形、肺梗死、肺動脈瘤、肺靜脈曲張和血腫。
肺結節的病因還有相關的先天性疾病、炎性疾病等，此處不再一一贅述。因此說明多且複雜的原因，造成了臨床診斷非常複雜。
肺結節在惡性的新生物中佔比大，僅肺腺癌、肺鱗癌這兩項就佔69%。來看看臨床中能夠碰到哪些問題？
首先，肺結節的出現越來越多。這些年大家都有感覺，越來越多的健康查體，或者病人在門診做其他檢查，做CT就能發現肺結節。北美洲、荷蘭，他們的肺結節檢出率為8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷蘭是51%，所以得出結論就是過度診斷。所謂過度診斷，指患者確實有某種疾病，它沒有症狀，但被診斷出來了，但它並不對健康造成很大的威脅，更不會因此死亡，這就是過度診斷。
這是我們團隊在幾年前做的解放軍總醫院一年的健康查體中肺結節的調查，一共是2萬多例人數的查體，查出肺結節的比例是16.67%；與性別、年齡有一定關係，男性更多，40~60歲的人群更多。
肺結節的檢出率這麼高，在臨床上有什麼意義？新英格蘭雜誌上的一個非常著名的肺癌早期篩查的結果。
人群和無症狀高危人群的體檢當中檢出的結果，無症狀高危人群的檢出率是13.26%，每年篩查人群的檢出率是5.31%，大部分病人最後檢出I期肺癌的是412人，實際上只佔0.6%。也就是說，現在雖然肺結節的檢出率很高，但良性的佔比是較高的。
因此，臨床研究說，90%以上的肺結節是一個良性病變。這是現在的第一個觀點。
還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什麼叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間裡，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節如果長期不變，就是所謂「惰性的」。
但是問題來了，在我們臨床實際當中，雖然我們都知道新格蘭的篩查項目90%以上肺結節是良性的，但具體到比如剛才給大家看的病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這麼大的把握？這是一個問題；你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數年不變？所以，這個生物學特性，就憑這張片子，臨床大夫恐怕是難以掌握的。
這個病人，其實我們也很難確定他是不是一個假陽性，很難確定他是不是一個惰性，很難確定他多少年不發展。我建議病人手術，術後病理切片不是原位肺癌，是微浸潤腺癌。
由此可見，現在我們臨床大夫僅僅憑影像學，或者是它的生物學特性，很難預測病變的良惡性，這就是我們臨床大夫所面臨的一個極其重要的挑戰。
肺癌早期診斷率的水平並不高，對肺結節的篩查應該引起我們的高度重視。剛才提到的有研究說90%以上肺結節是良性的，到底是「過度診斷」還是「診斷不足」，現在國際上也有爭議。
從臨床出發，我們碰到的每一個結節都要認真對待，認真做診斷和鑑別診斷，一概地強調它90%以上是良性，或者一概確定它是一個惡性腫瘤的，都有偏差，因此要有判斷（Diagnosis），既不能造成過度檢查、過度醫療，也不能放棄真正有風險的病人。因為這種小結節是完全可以通過外科手術治癒的，儘管肺癌的發展很快，但是我想，肺癌最重要的一個提高生存的方法就是仔細去找，恰恰這種小結節就是一個非常早的，如果我們能早期診斷、早期手術，這種病人是可以治癒的。
評估癌症「中風險」最關鍵，亞實性結節或結節超1釐米的惡性概率更高
對於肺結節，臨床上大家都會基於影像學特徵、臨床特徵進行判斷。我們也希望通過影像組學技術來尋找一些生物學特徵，在臨床上這方面有很好的發展前景。
根據影像學特徵和臨床特徵，現在常採用的是良惡性風險預測模型。風險預測模型分為低風險、中風險和高風險。低風險是允許觀察的，高風險要建議手術，問題就是所謂「中風險」。這裡有一個名詞，IPN，就是說難以確定肺結節性質的這部分病人，原則上要有一個微創活檢或者PET/CT，否則到底是觀察還是手術？抉擇起來會很難。
關於肺結節的指南現在有很多，在臨床上起到了重要的作用，但儘管如此，我們在臨床中還是面臨著很多現實的問題，比如：影像特徵評估的價值；它的臨床特性有哪些？我們現在所採用的生物標誌物，能不能幫我們解決一些問題？現在的風險模型、尤其適合於我們中國人的風險模型，能不能對早期診斷有幫助？現在我們微創活檢的技術發展越來越快，對我們早期診斷的幫助；關於手術風險問題……，這些都是我們臨床上碰到一個肺結節所要面臨的一系列要考慮、要思考的問題。
首先我們看一看影像學特徵和臨床應用價值。對於肺結節，要全面關注大小、位置、密度、形態、邊緣、內部結構，還有一些複雜的結構，這些對我們診斷非常有幫助。
1、觀察大小
一般來說，認為右上肺結節的惡性好發的程度比較高，外周的病變，腺癌的比例比較高。
研究顯示，腺癌好發於外周且接近胸膜（82.2%）；鱗癌好發於外周且接近胸膜（62.9%）。但這在中國有一點例外，因為中國是一個結核病高發的國家，雙上肺的結核是比較常見的，外國資料認為右上肺是惡性結節好發部位，到中國的情況也許就不一樣了，大家可以做一個參考。我個人認為最重要的一個獨立因素就是看大小：如果說一個病灶超過1釐米，顯然它惡性的概率要比1釐米以下高得多。有很多臨床當中的研究報告也的確如此，包括很多指南，也是說要根據它的大小來確定它進一步處理的流程和方式。
2、觀察形態
1）錯構瘤：密度很均勻，周圍很光滑的；2）腺癌：如果這個病變周圍有一些這種牽拉的情況，和血管連在一起，這個形態是不好的；3）結核球：周圍有衛星灶；4）腺癌：有胸膜牽拉徵的形態。這些形態對我們判斷這個結節的性質非常有幫助。
3、觀察密度
臨床上最要關注的就是所謂的亞實性結節，就是磨玻璃裡邊有實性成分，這種惡性概率非常高，比整個的、很光滑的、實性結節的在臨床上更重要。所以我們在臨床當中一定要注意到這一點。亞實性結節，也有的人把它稱為混合性的實性結節，這一點對判斷它的性質也非常重要，也是一個外科手術介入的非常好的時機。
4、觀察邊緣徵象
我們還要經常觀察邊緣徵象。
1）分葉徵：分葉徵對腫瘤的診斷非常有幫助；
2）棘突徵：有棘狀突起徵、偽足徵、示指徵、鋸齒徵、尖角徵、桃尖徵，這些都是有問題的徵象；
3）毛刺徵：包含放射冠、索條徵、模糊徵、充血徵、毛刺含氣徵。
4）邊緣模糊徵：邊緣的分葉，或者是在邊緣模糊的這些徵象，我們叫邊緣模糊徵，或是絨毛模糊徵。這也是具提示意義的；
5）廣基徵：還有基地和整個跟外面都有分佈的，我們有的叫它廣基徵，像這些病灶，都要特別警惕。
5、觀察內部徵象
1）磨玻璃徵：磨玻璃樣的徵象在臨床上是經常可以見到的，可以清楚地看出它和周圍的肺的實質之間是有一個界限的，這就是個磨玻璃結節，這個是要引起我們高度關注的。
2）空泡徵：這種空泡徵，是腫瘤的特別徵象；
3）支氣管充氣徵：這種支氣管徵，以及細支氣管充氣徵，也要注意；
4）蜂窩徵：這種大片狀病變伴蜂窩狀改變的，且病人沒有任何感染的表現，對這種也要小心，很多腺癌表現如此；
5）癌性空洞徵：很典型，需要注意；
6）假性空洞徵：也是比較好分辨的；
7）鈣化徵：有些鈣化是提示良性病變，但有些儘管有鈣化，仍不能排除腫瘤；
8）支氣管粘液栓徵；
9）碎石路徵；
10）血管影徵；
11）腫瘤微血管CT成像徵；
12）中心閒置徵。
以上這些都是非常重要的，需要我們的高度重視。
這10種微小的肺結節極具臨床診斷價值
現在影像學的技術發展非常迅速，需要重視以下十類肺癌CT形態學分型：
第一類：棉球型磨玻璃結節
一些非常小的病灶，也非常有特徵，比如所謂的棉花球型，雖然它很小，像棉花球一樣，直徑≤3cm，我們稱之為棉球型磨玻璃結節，這是張國楨教授團隊提出的。這個形態是在雲霧狀影周邊可見微細血管進入內部，增強時被強化形成腫瘤微血管CT徵像。這是原位癌與非典型腺瘤樣增生結節明顯的不同之處；
第二類：充實型
如幾個結節壘在一起的，這種充實型的微小結節，進展緩慢，完全充實型伴有分葉、毛刺等周圍徵象的進展迅速，可直接發展呈浸潤型腺癌；
第三類：充實型「中心空泡徵」
突變灶中央有小圓形的低密度氣腫區出現，雖然它是這麼一個小小的結節，但當中出現這麼一個空洞，肺腺癌是可以表現這樣的；
第四類：顆粒型
肺腺癌可累及多個肺泡或肺泡囊，形成多個細顆粒狀的微小圓球樣或串珠樣排列的多顆粒形態特徵。顆粒型往往可以是幾種堆積在一起，它主要是沿著細的支氣管來生長的；
第五類：堆聚型
是數個類圓形磨玻璃結節互相堆聚形成的病灶，病理基礎為癌細胞累及多個肺泡或肺泡囊，顆粒狀病灶互相堆聚；
第六類：管壁型
還有管壁型，也是管壁生長的這種類型，都是比較特殊的；
第七類：樹枝型
腫瘤沿肺泡管向呼吸細支氣管、末梢細支氣管、肺小葉支氣管延伸，漸有管壁淺層浸潤向周圍深層發展，CT表現為樹枝狀外觀；
第八類：空腔型
含有假空洞徵的病變，結節內存在圓形或卵圓形低密度影，直徑通常在5～10 mm。這是早期肺腺癌的重要CT徵象之一；
第九類：蜂窩型
蜂窩型的，多發散在或成簇的囊樣含氣間隙。病理上是癌細胞沿肺泡壁生長，但尚未封閉肺泡腔，腫瘤內殘存有正常含氣的肺組織；
第十類：瘢痕型
瘢痕周圍有慢性炎症反應。如纖維硬結灶邊緣出現小點、小片狀病灶或新出現胸膜皺縮、凹陷徵時，需警惕早期瘢痕癌的可能。這些都是比較微小的病灶，但是又極其具有臨床診斷的價值，所以臨床上我們要高度重視。
* 未完待續，敬請期待