整理：Dr.kang 來源：腫瘤資訊
半個多世紀以來，腫瘤的藥物發展歷經了多個階段，從早先的“殺敵一千，自損八百”的細胞毒類化療方案，逐步發展到現在的炙手可熱的分子靶向藥物和免疫檢查點抑制劑等。今年的ASCO大會已圓滿落幕，在本屆ASCO大會上，有哪些關於肺癌免疫的最新內容最值得我們回味和關注？中國研究者，如今在腫瘤的臨床試驗中扮演著越來越重要的角色，陸舜教授也有很多的心得和體會，在試驗設計上、在人群的選擇上、在生物標誌物的探索上……讓我們一起來傾聽名嘴大咖暢談免疫治療的今朝與未來。
陸舜教授
上海市肺部腫瘤臨床醫學中心主任；臨床醫學博士，主任醫師，博士研究生導師；國際肺癌研究會（IASLC）組織委員會委員；中國抗癌協會肺癌專業委員會候任主任委員；國家食品藥品監督管理局新藥評審專家
腫瘤資訊：ASCO大會已經完美落幕，您能否給我們盤點一下本次ASCO上肺癌免疫治療的最新進展？
陸舜教授：今年的2017 ASCO會議上，有幾項關於肺癌免疫治療的研究我特別關注：
第一項是關於keynote024試驗PFS2的研究。去年keynote024的研究結果在ESMO會議上公佈，引起了肺癌領域的轟動。其首次奠定了PD-L1≥50%的強陽患者中，免疫治療與化療頭對頭比較，完勝化療。這也改變了美國的標準治療，FDA隨即批准了該藥在一線使用的適應症。今年在ASCO報道的PFS2的結果再次證明：這部分患者在疾病進展後，採用其它治療後的總生存仍然改善，其PFS2仍然較化療組好。PFS2的指標也被歐洲EMA作為終點考核指標，結論顯示：pembrolizumab的PFS2同樣優於化療。意味著，這些患者的獲益是長久的、持續的。
第二項OAK研究的結果也在去年ESMO上公佈，該研究探索了atezolizumab二線治療的效果。研究結果顯示，以RECIST標準為PD的患者繼續使用免疫治療藥物同樣能夠延長患者的生存。該研究的意義在於：提示我們可能需要探索和改良目前RECIST關於PD的標準，另外此類藥物在未來是否可以跨線治療？所謂跨線治療，我們可以從最初安維汀抗血管生成的故事中得到啟發，我們在腸癌中證明了跨線治療的可行性和有效性。同樣，這種針對微環境的免疫治療藥物對於部分患者是否可行，因為此類藥物的毒性相對較低，它可以和很多藥物進行組合。
還有第三項比較小的研究也引發我的關注，該項II期研究證實：在小細胞肺癌中，一線化療後使用pembrolizumab進行維持治療，未得出陽性結果。
腫瘤資訊：目前在中國有進行很多的免疫治療相關臨床研究，請您為我們大致介紹一下總的研究情況，這些研究在入組人群的選擇上，有什麼特殊考量？
現在單藥對比化療的研究都採用以PD-LI為界值的高選擇人群，pembrolizumab為PD-LI≥50%，nivolumab為PD-LI≥25%，其它仍在探索中。
第二種，與化療的聯用，現在有一項化療+pembrolizumab的陽性結果，具體結果要到ESMO上公佈。我們中國也將要開展包括Atezolizumab+化療在內的相關臨床研究。
第三種情況相對少一些，因為其前提是兩個免疫藥物的聯合。現在比較成熟的是兩個CTLA-4+PD-L1的聯合，已經走到III期臨床。包括BMS的Ipilimumab+Nivolumab ,以及AZ的Durvalumab+ tremelimumab。目前在中國，還沒有企業進行相關的研究，但隨著對免疫檢查點的瞭解的深入，將來可能會探索出IDO+PD1、LAG-3、CD137+PD1抑制劑等。
腫瘤資訊：免疫治療的研究越來越火熱，Durvalumab作為PD-L1抑制劑也在各領域如火如荼的開展研究，您作為本次試驗國內PI，能否介紹下該試驗的研究背景及研究設計？
陸舜教授：Pearl研究是一項在中國開展的單藥對化療的一線研究，通過對checkmate026研究結果的失敗分析，我們對人群加以選擇，並分別以25%和50%作為cut-off值，我認為這也是該試驗的一個創新，既能通過50%確認是否能重複pembrolizumab的結果，又能看是否有更多的患者獲益，所以我們增加了25%作為另一個界值。當然，試驗的樣本量要求會更大一些。
腫瘤資訊：關於免疫抑制劑的生物標誌物檢測，有PDL1檢測、 MSI、MMIR等，你如何看待這些生物標誌物將來的發展？
陸舜教授：免疫治療在所有瘤種中，對於不加選擇的人群的有效率大約為20%。當年陳列萍教授在實驗室的動物試驗中所取得的數據約為17%左右。所以，至少70%-80%的患者實際上並未從中獲益。然而免疫藥物價格昂貴，且具有一定的特異性，那麼探索Biomarker成為一種必然。其次肺癌醫生通過過去10靶向治療的經驗，從Biomarker選擇患者中嚐到了甜頭。從而促使了我們對於Biomarker的探索。但免疫治療的Biomarker的探索相對更復雜一些，因為其實際上不單針對腫瘤，同時是針對微環境。
這就涉及到三個因素四個方面。
第一個因素是腫瘤因素，那麼我們會考慮TMB、MSI等。
第二個因素是腫瘤微環境，我們考慮的比較多的是PD-L1的表達，其不單在腫瘤中，在免疫細胞中同樣有表達，是微環境的有關指標。
第三個因素是免疫學的改變，比如：腫瘤浸潤Treg細胞、Treg細胞的比例、CD8+細胞的比例，以及IDO、LAG-3等免疫的情況。
最後，以往更多的抗腫瘤治療並沒有涉及有關宿主本身的情況。現在我們知道腸道菌群基因組的改變可能可以預示免疫治療的效果。所以，這三個因素四個方面都要考慮，這遠比腫瘤的靶向治療來得複雜。
但不管怎樣，我們探索的這些Biomarker批准與否都需要通過臨床試驗，現在美國FDA只批准了PDL1的表達和MSI這2個。TMB的數據只來源於一個回顧性的小樣本分析，因此仍然需要前瞻性的臨床試驗不斷去證實，目前只是預測了一種可能。其他包括IDO、腸道菌群等，都還需要做更多參數支持。
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