看了那麼多的用藥經驗，遇上真實病例，你也能快速處理嗎？
阿奇黴素是一種常用的抗菌藥，不良反應輕。但是，美國一項回顧性隊列研究發現：5 天 的治療中，較服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者，服用阿奇黴素的患者心血管死亡的風險增加。
對這點醫生了解多少呢？於是我們在論壇發佈了這樣一個病例：
案例： XXX，男，12 歲；診斷：中耳炎 醫生開了 5 天劑量的阿奇黴素。服用 4 天后，患者出現心跳加速，眩暈及作嘔吐狀。 患者別送到急診室，在心臟監視器看到長 QT，患者很快就引發多型性心室性心律不齊，搶救後不治死亡。
問題： 本案例死因是什麼？ 用藥過程中哪裡出了問題？ 阿奇黴素的使用需要注意什麼？
優質站友回覆：
@medal2009 （全科）
此案當屬不幸事件。12 歲的少年，中耳炎，假定用阿奇黴素正確，流程沒問題。醫生不存在常識錯誤，也沒有違背醫療原則。話說長 q-t 也是無症狀的，總不至於要求每個開阿奇黴素的人都去打個心電圖吧？為了極小概率事件而採取整體防範措施不可取。既然做不到，就不能倒因為果、事後諸葛亮的來指責醫生。說明書上未加黑框警告，此案在法律上基本上無罪。若以後說明書加了，才可以據此量刑。
@yerenxuan （呼吸科）
不知患者用藥前可否做過心電圖？Q-T 是否延長？或是既往是否有基礎疾病，是否原先有使用其它也易致 Q-T 間期延長的藥物？如下表。
看了那麼多的用藥經驗，遇上真實病例，你也能快速處理嗎？
阿奇黴素是一種常用的抗菌藥，不良反應輕。但是，美國一項回顧性隊列研究發現：5 天 的治療中，較服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者，服用阿奇黴素的患者心血管死亡的風險增加。
對這點醫生了解多少呢？於是我們在論壇發佈了這樣一個病例：
案例： XXX，男，12 歲；診斷：中耳炎 醫生開了 5 天劑量的阿奇黴素。服用 4 天后，患者出現心跳加速，眩暈及作嘔吐狀。 患者別送到急診室，在心臟監視器看到長 QT，患者很快就引發多型性心室性心律不齊，搶救後不治死亡。
問題： 本案例死因是什麼？ 用藥過程中哪裡出了問題？ 阿奇黴素的使用需要注意什麼？
優質站友回覆：
@medal2009 （全科）
此案當屬不幸事件。12 歲的少年，中耳炎，假定用阿奇黴素正確，流程沒問題。醫生不存在常識錯誤，也沒有違背醫療原則。話說長 q-t 也是無症狀的，總不至於要求每個開阿奇黴素的人都去打個心電圖吧？為了極小概率事件而採取整體防範措施不可取。既然做不到，就不能倒因為果、事後諸葛亮的來指責醫生。說明書上未加黑框警告，此案在法律上基本上無罪。若以後說明書加了，才可以據此量刑。
@yerenxuan （呼吸科）
不知患者用藥前可否做過心電圖？Q-T 是否延長？或是既往是否有基礎疾病，是否原先有使用其它也易致 Q-T 間期延長的藥物？如下表。
QT 間期延長是一種 TdP 發生重要的標誌。某些藥單用時，可能只造或稍微 QTc 延長。 只要不存在易感因素，QTc 間期小的延長（<10ms）是可以接受的。但當同時使用可使 Q-T 延長的藥物（如特非那定和西沙比利），就會出現 QT 間期的顯著延長。因此，應對每個別病人及其危險因素進行評價，以決定其最好療程。如果存在藥物－藥物相互作用，應立即消除。
非抗心律失常藥物在常規治療劑量下引起 QT 間期延長，誘發 TdP 的概率極小，如在美國撤市的西沙必利 TdP 發生率僅為 1/120000，但在合併了其他易患因素的情況下，TdP 的發生率會明顯增加 。 論是由於大劑量藥物還是由於藥物相互作用、代謝器官功能障礙所致的血藥濃度升高，均可使 QT 間期延長加重，易於發生 TdP。 我們自己組上患者使用大環內酯類或莫西沙星時，是常規要問病史做心電圖看 Q-T 間期一欄的，因為遇到過口服莫西，阿奇，克拉心率減慢的，左氧的致心率減慢倒少見一些。
@柚丶子 （心電圖室）
三環類抗抑鬱藥、喹諾酮類及大環內酯類抗菌素等，這些藥物所致室速的機制通常是引起 QT 間期延長。有實驗證明，動物模型在濃度為 50 mg/kg 的阿奇黴素注射液中暴露 24 h 可以出現 INa 峰值和晚期 INa 增加，晚期 INa 照對照組增加約 2 倍。 患者出現室速的主要機制為阿奇黴素慢性暴露可增加心肌細胞 INa，細胞內 Na+增加，Na+跨膜濃度梯度降低，細胞外 Na+內流減少，Na+-Ca2+交換體使細胞內 Na+外排，細胞外 Ca2+內向電流增加，導致胞漿內 Ca2+超載，誘發延遲後除極導致室速發生。 阿奇黴素有致室性心律失常的病例，但不能排除患者存在基因缺陷，需要更多資料佐證。阿奇黴素可能只是誘因，這個病例為我們敲響了警鐘，有多種藥有致惡性心律失常可能，使用時需要密切注意病情變化，以便及時處理。
@drhanguoqing （放射科）
死因分析：阿奇黴素有延長 QT 間期的副作用，療程錯誤 用藥前，醫生未詳細詢問病史，如心臟病等 阿奇黴素血漿半衰期 35-48 小時，組織半衰期 68-76 小時，而且阿奇黴素有很強的抗生素後效應，停藥後的有效抗菌作用至少可維持 10 天。所以阿奇黴素應該用 3 天停 4 天。 阿奇黴素三類患者需慎用：1、心臟病患者 2、哺乳期婦女 3、重症肌無力者
@聖手阿良 （腫瘤科）
2009 年，美國 FDA 的不良事件通報系統報告了至少 20 例阿奇黴素相關的尖端扭轉型室速； 2012 年，新英格蘭醫學雜誌報道，美國學者對田納西州醫保患者數據分析結果顯示，【5 天】治療期內，與不使用抗生素相比，用阿奇黴素者的全因死亡、心血管死亡和心臟性猝死風險升高 85%、188% 和 171%，而應用阿莫西林者死亡風險不增加； 2013 年 3 月 11 日，美國 FDA 發出警告稱，希舒美（Zithromax/Zmax）用於某些人群時可能導致心臟電生理活動發生異常改變，如 QT 間期延長、尖端扭轉型室速等，從而引發致命性心律失常。FDA 要求更新阿奇黴素產品標籤，著重警告本品有致心臟病風險。且 FDA 聲稱，與阿奇毒素同類的抗生素也有類似副作用，因此醫生在選用抗生素時應考慮這些風險。 為規避致命性心律失常的風險，FDA 建議： 1. 確診的 QT 間期延長、先天性長 QT 間期綜合徵、尖端扭轉型室速病史、心動過緩或失代償性心力衰竭者不能使用； 2. 處於促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥者不能使用； 3. 正在使用延長 QT 間期藥物者，比如 IA 型（丙吡胺、奎尼丁、雙氫奎尼丁）和 III 型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛爾）抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星、左氧氟沙星）以及其他藥物（如西沙比利、咪唑斯汀）治療的患者不能使用； 4. 老年心臟病患者對影響 QT 間期的藥物更為敏感，所以不能使用。 FDA 同時建議對於存在上述情況的患者，應更換其他抗生素治療，在選擇替代藥物時應考慮：喹諾酮類藥物與其它大環內酯類藥物同樣存在 QT 間期延長的副作用。 但是，目前國內的說明書並未見到【相應的】警告或禁忌。所以，目前即使考慮該患兒死因是阿奇黴素的心臟不良事件，但用藥過程（5 天）也是合理的，與患兒的個體差異有關，當然也不能完全排除有基礎性疾病（儘管可能性較小）。
你們的想法是什麼呢？
來源 : 丁香園用藥助手
編輯：木森的夏天
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看了那麼多的用藥經驗，遇上真實病例，你也能快速處理嗎？
阿奇黴素是一種常用的抗菌藥，不良反應輕。但是，美國一項回顧性隊列研究發現：5 天 的治療中，較服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者，服用阿奇黴素的患者心血管死亡的風險增加。
對這點醫生了解多少呢？於是我們在論壇發佈了這樣一個病例：
案例： XXX，男，12 歲；診斷：中耳炎 醫生開了 5 天劑量的阿奇黴素。服用 4 天后，患者出現心跳加速，眩暈及作嘔吐狀。 患者別送到急診室，在心臟監視器看到長 QT，患者很快就引發多型性心室性心律不齊，搶救後不治死亡。
問題： 本案例死因是什麼？ 用藥過程中哪裡出了問題？ 阿奇黴素的使用需要注意什麼？
優質站友回覆：
@medal2009 （全科）
此案當屬不幸事件。12 歲的少年，中耳炎，假定用阿奇黴素正確，流程沒問題。醫生不存在常識錯誤，也沒有違背醫療原則。話說長 q-t 也是無症狀的，總不至於要求每個開阿奇黴素的人都去打個心電圖吧？為了極小概率事件而採取整體防範措施不可取。既然做不到，就不能倒因為果、事後諸葛亮的來指責醫生。說明書上未加黑框警告，此案在法律上基本上無罪。若以後說明書加了，才可以據此量刑。
@yerenxuan （呼吸科）
不知患者用藥前可否做過心電圖？Q-T 是否延長？或是既往是否有基礎疾病，是否原先有使用其它也易致 Q-T 間期延長的藥物？如下表。
QT 間期延長是一種 TdP 發生重要的標誌。某些藥單用時，可能只造或稍微 QTc 延長。 只要不存在易感因素，QTc 間期小的延長（<10ms）是可以接受的。但當同時使用可使 Q-T 延長的藥物（如特非那定和西沙比利），就會出現 QT 間期的顯著延長。因此，應對每個別病人及其危險因素進行評價，以決定其最好療程。如果存在藥物－藥物相互作用，應立即消除。
非抗心律失常藥物在常規治療劑量下引起 QT 間期延長，誘發 TdP 的概率極小，如在美國撤市的西沙必利 TdP 發生率僅為 1/120000，但在合併了其他易患因素的情況下，TdP 的發生率會明顯增加 。 論是由於大劑量藥物還是由於藥物相互作用、代謝器官功能障礙所致的血藥濃度升高，均可使 QT 間期延長加重，易於發生 TdP。 我們自己組上患者使用大環內酯類或莫西沙星時，是常規要問病史做心電圖看 Q-T 間期一欄的，因為遇到過口服莫西，阿奇，克拉心率減慢的，左氧的致心率減慢倒少見一些。
@柚丶子 （心電圖室）
三環類抗抑鬱藥、喹諾酮類及大環內酯類抗菌素等，這些藥物所致室速的機制通常是引起 QT 間期延長。有實驗證明，動物模型在濃度為 50 mg/kg 的阿奇黴素注射液中暴露 24 h 可以出現 INa 峰值和晚期 INa 增加，晚期 INa 照對照組增加約 2 倍。 患者出現室速的主要機制為阿奇黴素慢性暴露可增加心肌細胞 INa，細胞內 Na+增加，Na+跨膜濃度梯度降低，細胞外 Na+內流減少，Na+-Ca2+交換體使細胞內 Na+外排，細胞外 Ca2+內向電流增加，導致胞漿內 Ca2+超載，誘發延遲後除極導致室速發生。 阿奇黴素有致室性心律失常的病例，但不能排除患者存在基因缺陷，需要更多資料佐證。阿奇黴素可能只是誘因，這個病例為我們敲響了警鐘，有多種藥有致惡性心律失常可能，使用時需要密切注意病情變化，以便及時處理。
@drhanguoqing （放射科）
死因分析：阿奇黴素有延長 QT 間期的副作用，療程錯誤 用藥前，醫生未詳細詢問病史，如心臟病等 阿奇黴素血漿半衰期 35-48 小時，組織半衰期 68-76 小時，而且阿奇黴素有很強的抗生素後效應，停藥後的有效抗菌作用至少可維持 10 天。所以阿奇黴素應該用 3 天停 4 天。 阿奇黴素三類患者需慎用：1、心臟病患者 2、哺乳期婦女 3、重症肌無力者
@聖手阿良 （腫瘤科）
2009 年，美國 FDA 的不良事件通報系統報告了至少 20 例阿奇黴素相關的尖端扭轉型室速； 2012 年，新英格蘭醫學雜誌報道，美國學者對田納西州醫保患者數據分析結果顯示，【5 天】治療期內，與不使用抗生素相比，用阿奇黴素者的全因死亡、心血管死亡和心臟性猝死風險升高 85%、188% 和 171%，而應用阿莫西林者死亡風險不增加； 2013 年 3 月 11 日，美國 FDA 發出警告稱，希舒美（Zithromax/Zmax）用於某些人群時可能導致心臟電生理活動發生異常改變，如 QT 間期延長、尖端扭轉型室速等，從而引發致命性心律失常。FDA 要求更新阿奇黴素產品標籤，著重警告本品有致心臟病風險。且 FDA 聲稱，與阿奇毒素同類的抗生素也有類似副作用，因此醫生在選用抗生素時應考慮這些風險。 為規避致命性心律失常的風險，FDA 建議： 1. 確診的 QT 間期延長、先天性長 QT 間期綜合徵、尖端扭轉型室速病史、心動過緩或失代償性心力衰竭者不能使用； 2. 處於促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥者不能使用； 3. 正在使用延長 QT 間期藥物者，比如 IA 型（丙吡胺、奎尼丁、雙氫奎尼丁）和 III 型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛爾）抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星、左氧氟沙星）以及其他藥物（如西沙比利、咪唑斯汀）治療的患者不能使用； 4. 老年心臟病患者對影響 QT 間期的藥物更為敏感，所以不能使用。 FDA 同時建議對於存在上述情況的患者，應更換其他抗生素治療，在選擇替代藥物時應考慮：喹諾酮類藥物與其它大環內酯類藥物同樣存在 QT 間期延長的副作用。 但是，目前國內的說明書並未見到【相應的】警告或禁忌。所以，目前即使考慮該患兒死因是阿奇黴素的心臟不良事件，但用藥過程（5 天）也是合理的，與患兒的個體差異有關，當然也不能完全排除有基礎性疾病（儘管可能性較小）。
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