文獻快報｜臨床症狀和梗死大小不匹配的卒中：卒中後6到24小時的機械取栓（DAWN）
作者：賈白雪
單位： 首都醫科大學附屬北京天壇醫院
作者：賈白雪
單位： 首都醫科大學附屬北京天壇醫院
對於醒後卒中或者發病時間不明確的患者來說，發病時間通常定義為患者最後看起來正常的時間。機械取栓對從最後看起來正常到開始治療時間超過6小時的患者的有效性仍不明確，尤其是那些存在尚未梗死的可挽救腦組織的患者。這部分患者可以通過與影像顯示的梗死體積不匹配的嚴重症狀來識別。在DAWN研究中，研究者對比了血管內機械取栓加標準藥物治療和單獨應用標準藥物治療對於最後看起來正常到治療的時間6-24小時，並且存在臨床症狀和梗死體積不匹配患者的有效性和安全性。
DAWN研究是一項多中心前瞻性隨機開放標籤結局盲法評價的臨床試驗。研究在美國、加拿大、歐洲和澳大利亞的26家中心開展，每家中心每年至少開展40例機械取栓。患者的入組標準為：年齡大於等於18歲；最後看起來正常到隨機的時間6-24小時；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA證實的頸內動脈顱內段或大腦中動脈M1段或兩段同時閉塞；存在臨床症狀的嚴重程度與梗死體積不匹配。臨床症狀的嚴重程度與梗死體積不匹配的標準為：A組-年齡80歲及以上，NIHSS大於等於10，梗死體積小於21ml；B組-年齡小於80歲，NIHSS大於等於10，梗死體積小於31ml；C組-年齡小於80歲，NIHSS大於等於20，梗死體積31ml到51ml。梗死體積的判斷基於磁共振DWI或者CT灌注，採用RAPID軟件進行自動計算。
患者按照1：1的比例隨機分配到機械取栓加標準內科治療組（機械取栓組）或單獨標準內科治療組（對照組）。標準內科治療參照當地的指南。機械取栓應用的是Trevo裝置，研究中不允許使用其他裝置或藥物，術中不允許在頸內動脈頸段植入支架，但必要的時候可以進行頸內動脈頸段的血管成形以通過導管。第一個主要終點事件為90天效用-權重改良Rankin評分的均值。第二個主要終點事件為90天功能獨立（mRS0-2分）的比例。次要終點事件有早期治療反應、90天全因死亡、中心化判讀的梗死體積、基線到24小時的梗死體積變化、24小時CTA或MRA顯示的閉塞動脈再通。
研究共納入206例患者，其中107例被隨機到機械取栓組，99例隨機到對照組。兩組基線資料基本均衡，NIHSS中位值17，梗死體積中位值分別為7.6ml和8.9ml，最後看起來正常到隨機的時間分別為12.2和13.3小時。機械取栓組患者術中再通率為84%，24小時再通率兩組分別為77%和36%。90天時，機械取栓組的效用-加權mRS優於對照組（5.5vs3.4，調整後差異2.0分，95%CI 1.1-3.0），90天功能獨立的比例同樣也顯示出機械取栓的優勢（49%vs13%，調整後絕對差33%，95%CI 24-44%）通過事後敏感性分析調整了組間基線資料差別以後，機械取栓的優勢仍然是顯著的。所有的次要終點事件的比較，機械取栓組均優於對照組。
本研究機械取栓組功能獨立的比例與五大研究彙總分析的結果相似（分別為49%和46%），而對照組則較五大研究彙總分析的對照組低（13%和26%）。可能的原因有，本研究對照組靜脈溶栓比例更低、高齡患者更多、卒中嚴重程度更重。
研究者認為對於從最後看起來正常到治療時間6-24小時的頸內動脈顱內段或大腦中動脈近段閉塞引起的急性缺血性卒中患者，如果同時存在臨床症狀嚴重程度和梗死體積不匹配，則接受機械取栓加藥物治療比單純藥物治療90天的功能獨立更好。
作者點評：
DAWN研究為急性缺血性卒中血管內治療時間窗的延長提供了新的證據，可能使更多的患者從機械取栓術中獲益，這是值得興奮的。與此同時，我們應注意研究中的兩個關鍵點。第一，文中反覆提及的時間窗概念是從“最後看起來正常的時間”開始計算，即使在標題中（有字數限制），也謹慎地用了“卒中後6-24小時”而非“發病後6-24小時”。事實上，本研究中85%-90%的患者是醒後卒中或者發病時間不明確的卒中，這部分患者實際的發病到治療時間很可能是小於這個時間窗的。對於發病時間明確的患者，不應簡單粗暴地套用6-24小時的時間窗。第二，研究嚴格把握了臨床症狀和梗死體積不匹配這一標準，兩組NIHSS評分中位值在17分，而梗死體積的中位值在兩組均小於10ml（分別為7.6ml和8.9ml），因此，術前採用MRI的DWI或CTP進行梗死體積的嚴格評估也是非常必要的。總之，DAWN研究給我們帶來了新的希望，但一個臨床研究的價值遠不是得出一個簡單的結論，仔細研讀全文有助於臨床醫生更客觀和準確地解讀研究結果。
參考文獻
Nogueira RG, et al "Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct" New Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1706442.