全國取消醫用耗材加成已成定局，心梗藥械市場迎地震

作者：劉洋

來源：健識局（jianshiju01）

全文2995字，5分鐘前瞻心梗治療市場鉅變

國家發改委連續發文，全國取消醫用耗材加成已成定局。心臟支架因“加價”、高回扣、濫用等因素，曾備受詬病，已成眾矢之的，市場萎弱可以預見。

但是，我國仍有龐大的心梗和缺血性卒中發病人群，採用保守估算，我國心梗患者增加50～80萬人次；不考慮心梗患者，僅計算我國每年發生缺血性腦卒中約200萬人。

業內人士指出，與心臟支架療效相當的溶栓類藥物，市場將大大盤活。已有溶栓類藥物中，療效顯著、不良反應相對較小的重組人尿激酶原，以及半衰期長，給藥方式簡便的瑞替普酶，市場前景更加明朗。

健識君注意到，今年，通過醫保價格談判，進入2017版國家醫保目錄的36種藥物中，也包括一種溶栓藥物——由上海天士力藥業有限公司生產的注射用重組人尿激酶原(普佑克)。

取消醫用耗材加成“提速”

已有多省試點

一個月內，發改委兩度發文，強調要“進一步取消醫用耗材加成政策”，推動破除“以械補醫”。

10月24日，國家發改委官微發佈《黨的十八大以來醫藥價格改革紀實》，總結取消藥品加成經驗，透露“進一步取消醫用耗材加成”，是下一步的醫藥價格監管工作重點;

11月11日，國家發改委印發《關於全面深化價格機制改革的意見》，明確指出，鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。

2015年4月至今，福建省廈門市、廣東省東莞市、湖南省、天津市、安徽省，均已試點探索完全或逐步取消“醫用耗材加成”。對照取消“藥品加成”的經驗，從地方試點到國家層面“一聲令下”，給出最後時限，也不過兩三年時間；再結合當年的醫改形勢，可以推斷，全國“取消醫用耗材加成”的時間表，已過大半，接下來，還將“提速”。

從收益到成本

心臟支架市場萎縮或首當其衝

和臨床用藥一樣 ，醫用耗材取消“加成”，採購價就是賣給患者的價格，相當於將過去多年醫院的收入，變為成本。

首先，政策性加價取消，醫用耗材終端價格降低，也更加透明。因為，採購價將被公示。

其次，從經濟效益考量 ，醫院採購醫用耗材的積極性，會大大降低。非臨床必需，不會採購；同類同效醫用耗材，會代量採購1-2家，醫生/科室在臨床上使用醫用耗材的“尋租空間” ，也會大大縮小。

另一個“殺手鐗”是，國家發改委正在研究，擬“將質量差異不大、價格水平相當的部分高值醫用耗材，打包納入醫療服務項目，通過制定醫療服務收費標準，間接控制醫用耗材價格水平。”

這相當於釜底抽薪，即便某品牌的醫用耗材通過集中採購“中標”，“回扣”、二次議價的也完全失去了對醫生、醫院提高收入的意義。

說起“質量差異不大、價格水平相當”的高值醫用耗材，非競爭已經白熱化的心臟支架莫屬。

而且，因為“回扣”等醫藥反腐重點，心臟支架的濫用，已經到了“千夫所指”的地步。

曾積極將心臟支架引入中國的長城國際心臟病學會議創始人胡大一教授近年來多次公開指出：我國的濫用心臟支架問題已相當嚴重，不少患者一次性就被放入3個以上，有的甚至被放入十幾個！

“從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬於可放可不放。”胡大一認為，心臟支架之所以被濫用，和醫生的積極舉薦有直接關係。

其實，針對心梗患者的治療，臨床中一般有藥物溶栓、心臟支架和搭橋手術三種方法。

但很多醫生會對患者說：一個只需要小創傷就可以疏通血管，一個需要動大手術。在缺乏相應醫學常識的情況下，患者往往更傾向於介入治療——裝支架。

另一方面，心臟支架濫用，隨之而來的各種大檢查“滿天飛”。因為，置入心臟支架首先得做一系列檢查，先是做CT、然後冠狀血管造影、血管超聲等。

而一份判斷書，則彰顯了心臟支架背後的“灰色”暴利。今年3月，湖南省常德市武陵區人民法院判決書顯示，美敦力、上海微創授權經銷商向常德市人民醫院銷售美敦力、火鳥支架、球囊共計611個，總金額達529.4萬元，經銷商負責人王韌多次送給該醫院大內科主任兼心血管內科主任黃怡回扣共計115.4萬元，回扣比例佔到產品供應價的21%。

由此看來，無論從取消醫用耗材加成角度，還是愈演愈烈的醫藥反腐角度，心臟支架的市場空間，都將變成一支被死死卡住脖子的魚鷹，“只有往外吐”的份兒。

騰籠換鳥

溶栓類藥物迎來大發展機遇

如前述，針對心梗患者的治療，除了破壞性較強的心臟外科手術——搭橋，被濫用的介入治療——支架，還有藥物溶栓治療手段。

簡單說，溶栓類藥物的原理，是將纖溶酶原轉變為纖溶酶，激活纖溶，將已經形成的血栓溶解。

目前，國內臨床市場上的主要溶栓藥物有6種，均為生物藥。由於生物藥自身的研發難度和國內研發技術的薄弱，使得該類產品的競爭企業不多，除勃林格殷格翰外，以國內企業為主。

加上近年來，心臟支架因為“尋租空間”大，佔據心梗患者治療的大半市場，溶栓藥物很難在臨床床廣泛應用，利潤空間小，市場活力不足。

但，隨著心臟支架的銷量隨加成取消、醫藥反腐而快速萎縮，業內人士預計，心梗治療市場到了“騰籠換鳥”的新階段。與心臟支架作用相當、療效明確，且傷害不大(副作用小的)溶栓藥物，將引來飛躍性的發展機遇。

“很少人需要置入3個以上的支架，除非在置入過程中導致其他部位損傷，才被迫補償性置入支架。”胡大一公開指出，對於穩定型的心臟病患者，幾乎不需要放支架，合理的藥物治療作用相當，而且患者成本負擔大大降低。

“黑馬”殺出

國家醫保談判助力溶栓藥物臨床普及

溶栓藥物分為三代，第一代溶栓藥物——尿激酶，鏈激酶，雖有“甲類醫保”和“基本藥物”加持，但由於自身安全性和有效性侷限，已逐漸被新產品替代。

近年來，溶栓藥物份額比較均勻，以國內企業為主，前3名市場份額各佔20%左右。主要品種包括：第二代阿替普酶、重組人尿激酶原，第三代的瑞替普酶。產量和市場相對較大的產品，包括勃林格殷格翰生產銷售的阿替普酶(商品名“愛通立”)，天士力主打的重組人尿激酶(商品名“普佑克”)；阿阿膠旗下的山東阿華和被益佰製藥收購的北京愛德生產的瑞替普酶，天普生化的尤瑞克林等。但後者的主要適應症是治療急性腦梗塞。

今年下半年以來，溶栓藥物市場的內外環境，都在發生鉅變。除了心梗治療的手段和方式，隨心臟支架的“灰色”利潤空間急劇萎縮，逐漸迴歸理性。市場內，2011年上市的普佑克，在經歷了一段蟄伏期後，因療效顯著，副作用小，價格合理等原因，通過備受關注的首輪醫保談判，成功進入國家醫保目錄，並在9月1日後，陸續在各省落地，成為眾多溶栓藥物中殺出的一匹“黑馬”。

流行病學調查顯示，我國現有心肌梗死患者250萬,急性冠心病發病率為166.4/10萬人口，其中約39%為可以溶栓治療的ST抬高心肌梗死。由此計算，全國每年心肌梗死新發的可溶栓治療人群80萬以上。同時，每年新發的缺血性腦卒中時間窗內可溶栓治療人群100萬～150萬，肺栓塞適應症可溶栓治療人群在80萬以上。

由此可以看出，若支架等醫用耗材進一步被規範使用，以普佑克為代表的這類溶栓藥物，市場空間巨大。