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中醫 十三經 中藥 健康 崆峒養生匯 2018-12-04

轉自: 中國中醫藥報

作者: 唐農

以人體陰陽本體結構為主線,輔以八綱辨證與標本兩端,從《傷寒論》六經病“欲解時”入手,對六經的時相變化以及六經病提綱證與代表方做出詮釋,從而使六經的實質得以闡明。

《傷寒論》六經指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰而言,弄清六經之實質關係到對六經辨證論治體系的準確理解與熟練運用。

歷代關於六經實質見解頗多,或從經絡學說論,或從臟腑功能論,或從病變階段論,或從症候群論,或從氣化學說論等。

諸多見解中,似以氣化學說詮解六經分量較重,如著名傷寒學家劉渡舟以“標本中氣”論之便是。

本文擬從人體陰陽本體結構出發,結合《傷寒論》自身的相關條文,試圖簡明地給出《傷寒論》六經實質一個自恰性的認定。

人體陰陽的本體結構

人體陰陽本體結構指人體生命活動最基本的陰陽關係,該結構又有著兩條基本遵循,即人體陰陽運動的一致性和交感性,此二條亦是中醫理論的基本原理。

人體陰陽運動的一致性 《素問·陰陽離合論》曰:“陰陽者,數之可百,推之可千,數之可千,推之可萬,萬之大不可勝數,然其要一也。”此處“其要一也”,乃指天地萬物存在著無窮盡的層次和形式,用陰陽來體現和推演是數不勝數的,最終的總趨勢卻是可以用一對陰陽來體現的,即包括人之生命在內的天地萬物的運動終是一陰一陽的運動,此為天地陰陽運動的一致性。

由於陰陽運動存在一致性,中醫學對人之生命狀態從整體上以一陰一陽進行描述與判斷便成為可能。

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人體陰陽運動的交感性與本體結構 人體陰陽運動的交感性,指陰陽在運動中能夠實現相交相感,這是人之生命存在的基本前提。與這種陰陽的相交相感所相應的陰陽關係又是如何的呢?

人體的陰陽關係指陰陽在升降開合運動中的相對位置關係。

目前中醫界對這種陰陽在運動中相對位置的定位有較大的模糊性,一般看法是陽在外,陰在內。

這種看法帶有習慣性,而其模糊性與不能客觀認識陰陽關係的“體”和“用”有關,也與不能正確理解《素問·陰陽應象大論》所謂“陰在內陽之守也,陽在外陰之使也”有關。

按照陽向上向外、陰向下向內的陰陽自身的趨動本性,如果人體一陰一陽運動時的相對關係是陽在外,陰在內,則陰陽運動後就會分離,將有悖於生命生存的先決條件。

正常情況下,陰陽的用是有一定範圍的,所謂常態。陰陽用的常態因“時”的不同而有相應的變動,如人體陽氣因春夏秋冬四時的不同而有生長收藏的不同。

但不管陰陽如何用, 內陽外陰乃是陰陽關係的基本結構,如這個基本結構擴大到最高點,即為人體陽氣處於“長”的狀態,屬五行之“火”,但這個火不管怎麼熱,火的外面都有相應的陰與之相持衡;如這個基本結構縮小到最低點,即為人體陽氣處於“藏”的狀態,屬五行之“水”,但這個水不管怎麼寒,其內仍有相應的陽與之相持衡。

即曰,常態下的陰陽運動不過是在內陽外陰的本體結構範圍內的盈縮消長而已。《素問·生氣通天論》所謂“陰平陽祕,精神乃治”,也正是這種情況的概括。

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人體陰陽本體結構定義正邪 《素問·六微旨大論》曰:“當其位則正,非其位則邪。”在人體陰陽的相對關係中,以陽在內在下為本位,以陰在外在上為本位。

如果陰陽在運動中偏離了各自正常的本位範圍,不同程度地出現了內陰外陽的異常狀態,陰陽就會由“正”轉“邪”,導致疾病。在治療上,《素問・至真要大論》曰:“謹察陰陽所在而調之,以平為期。”這個“所在”,即指陰陽是否在本位上。辨證論治的過程實即通過判斷人體表裡陰陽的具體情況,設法使不同程度的脫離本位的屬於邪氣的陰或陽調回到各自的本位上,即回到正氣狀態,實現陰陽自和,機體自然痊癒。

《傷寒論》六經實質的探求

《靈樞·歲露論》曰:“人與天地相參也,與日月相應也。”此相參相應自然是以天地陰陽的相參相應。《靈樞·順氣一日分為四時》亦曰:“春生夏長,秋收冬藏,是氣之常也,人亦應之。

以一日分為四時,朝則為春,日中為夏,日入為秋,夜半為冬。”如上描述,加上《傷寒論》提供的“六經病欲解時”的具體條文,對《傷寒論》六經實質的探討就有了一個很好的下手處。

從六經病“欲解時”條文看《傷寒論》六經之內涵 中國古計時系統將一日分為十二時辰,以十二地支表示,即子、醜、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉,戌、亥。

此十二地支不是抽象計時符號,其代表的時辰寓示著天地陰陽的生長收藏的常態變化,這種變化與諸時辰所屬方位生長收藏的陰陽變化是相應的。

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《傷寒論》在討論三陰三陽病時均相應給出一條“欲解時”,即:第9條“太陽病欲解時,從巳至未上”;第193條“陽明病欲解時,從申至戌上”;第272條 “少陽病欲解時,從寅至辰上”第275條“太陰病欲解時,從亥至醜上”;第291條“少陰病欲解時,從子至寅上”;第328條“厥陰病欲解時,從醜至卯上”。

此六經病欲解時是什麼意思呢?

直接的意思是,三陰三陽病一般的變化規律是在其條文所示的相應時辰內,病有可能減輕或自解。

《傷寒論》六經病欲解時,即六經病欲解時所示的相應時區的陰陽活動,正是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰各自的陰陽活動時區,此三陰三陽某一經發生疾病即是其所對應的時區內的陰陽活動發生了異常,如太陽經所對應時區的陰陽活動發生異常就叫太陽病,陽明經所對應時區的陰陽活動發生異常就叫陽明病,餘者類推。

需要特別指出的是,《傷寒論》中六個時區內的三陰三陽相應的陰陽活動,並不是只在各自所屬時區內才開展其陰陽活動,在別的時區不開展。三陰三陽與相應時區的配屬,實質性的意義在於將六個不同時區的天地陰陽的氣化特徵賦予與之配屬的三陰三陽,使三陰三陽六經具備了各自的氣化分工,表現出升、降、開、合的不同的陰陽運行狀態。

三陰三陽這六種氣化狀態,無時無刻不共存於人的生命活動中,只不過在不同的方位、不同的時辰其主次強弱不同而已,它們的工作始終是有序配合而連貫的。如《素問·陰陽離合論》所曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。

三經者,不得相失也,摶而勿浮,命曰一陽……太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。三經者,不得相失也,摶而勿沉,名曰一陰。”此“三經者,不得相失也”,強調的正是人體陰陽運行過程的有序配合與連貫,體現出三陽本是“一陽”,三陰本是“一陰”,這與前述的人體陰陽運動一致性原理是相符的;而文中“摶而勿浮”“摶而勿沉”,乃指該一陽一陰交感運動時不能超過本位。

由此可知《傷寒論》三陰三陽系統本身就是人體一陰一陽在生命活動過程中六種不同的氣化交感形式或曰氣化單元而已,它們有著不同的陰陽升降開合特徵,完成著生長收藏的不同分工。

這與人體五臟系統代表著人體生命活動的不同功能系統是相似的。《傷寒論》原序曰:“夫天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五藏,經絡府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極,自非才高識妙,豈能探其理致哉?”

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因此,張仲景建立《傷寒論》三陰三陽六經系統是有著五行思維的背景的。只不過六經三陰三陽以“氣”論,而五臟系統以“形”論。

由於五臟之形乃是陰陽二氣所化,故從六經之一陰一陽之氣討論人之生命現象更帶有根本性、精準性與統一性。清末鄭欽安曰“人身立命,全賴這一團真氣流行於六步耳”(《醫理真傳·卷二》),實精闢之言,此“一團真氣”即人之一陰一陽也。如此,《傷寒論》六經的實質就非常明朗了。

關於《傷寒論》六經實質的定義 六經之實質乃是人體一陰一陽在六個不同時區內的六種不同的氣化形式或氣化狀態,稱之“六經陰陽時相態”,簡稱“六經時相”。六經時相分工不同但相貫相通,構成了人體陰陽氣化運動完整的全時相態。近人李陽波結合現代物理學的相變理論,曰:“氣的一種狀態過渡到另外一種狀態,這種狀態的改變,其本身就是一個‘相變’過程。……春夏秋冬的變化過程,也是一個‘相變’過程”,故其認為中醫學其實就是一門時相醫學。

人體陰陽本體結構對《傷寒論》六經時相及其發病的詮釋

基於人體陰陽本體結構的六經時相的陰陽交感運動 人體陰陽本體結構一個核心思想,是常態下人體陰陽的交感運動不過是在內陽外陰的本體結構範圍內陰陽的升降開合變化而已。

六經時相中陰陽交感運動的過程又是如何體現這種內陽外陰的關係呢?

如上所述,少陽時相的時區在寅至辰上,表現為人體陽氣克服陰氣的約束由裡出表的過程,約合於五行中木主生的狀態;太陽時相的時區在巳至未上,表現為人體陽氣升表達到隆盛開洩的階段,是時陽雖隆盛,但仍有正常的陰在外約束,約合於五行中火主長的狀態;陽明時相的時區在申至戌上,表現為人體陽氣由表入裡的過程,是時在外的陰的收斂協助著陽氣的肅降,約合於五行中金主收的狀態。

這是三陽時相的變化。三陰時相中,太陰時相的時區在亥至醜上,意味著人體陽氣已經收藏入裡,其氣化活動從活躍於外而進入默運於裡的階段,是時雖然至陰閉封,但在內的陽氣仍可正常抗衡,約合於五行中水主藏的狀態。

少陰時相的時區在子至寅上,厥陰時相的時區在醜至卯上,表現為人體陽氣逐漸來複,默運加強,以克服在外的至陰束縛,由裡出外而接少陽時相,少陽時相續之再因循出表。

如此,六經往復,如環無端。又六經時相中,三陽時相從寅到戌,共覆九時辰,且三個時相各佔三時辰不重疊;而三陰時相從亥到卯,覆五時辰,且三個時相所佔時辰有所重疊,什麼道理呢?

宋代成無己認為:“陽三經解時,從寅至戍,以陽道常饒也;陰三經解時,從亥至卯,以陰道常乏也。”(《註解傷寒論·辨太陽病脈證並治》)明代方有執認為:“陽行健,其道長,故不相及;陰行純,其道促,故皆相躡也。”(《傷寒論條辨·辨厥陰病脈證並治》)其實,二人之說不外“陽動而陰靜”之陰陽屬性的引申,即動靜不唯反映了事物運動的激烈與平靜的不同,也反映出事物運動的延伸性或時間性的長短不同。陽運動其廣而長,陰運動則促而短,如此而已。

關於《傷寒論》六經病詮釋的著眼點 對《傷寒論》六經病,可以人體陰陽本體結構為主線,輔以“八綱辨證”的思路以及《內經》的“標本”概念三個方面,給出一個簡明、協調、統一的詮釋。

人體陰陽本體結構已作上述,其亦可視為八綱中陰陽兩個總綱的系統與精緻的描述。

八綱辨證,即從陰陽、表裡、寒熱、虛實八個方面進行辨證的方法,其源自《傷寒論》相關條文並從之提取而總結出來。

近人劉渡舟通過對《傷寒論》具體條文的分析,認為“於每一經中,皆有陰陽表裡寒熱虛實八個方面的變化,用以反映六經為病的證候規律,所以說八綱有辨證的綱領意義”。

此外,基於六經病存在並病及寒熱錯雜等複雜情況,尚需使用《內經》先病後病的標本概念。《素問·標本病傳論》曰:“病有標本,刺有逆從。”王冰注:“本,先病;標,後病。”張景嶽謂:“病之先受者為本,病之後受者為標。生於本者,言受病之原根;生於標者,言目前之多變也。”大意先病為本,後病為標;原病為本,繼病為標;病因為本,症狀為標。如果我們以上述三方面為著眼點,對六經病做出詮釋,亦庶可思過半矣。

人體陰陽本體結構對六經病提綱證及用方的詮釋 以人體陰陽本體結構討論《傷寒論》六經病,不外從陰陽的升降開合入手。就降與合而言,如果陰氣的收斂超過了它的本位,或曰侵犯了陽的本位,就會成為陰寒之邪導致發病,如太陽病或三陰病;就升與開而言,如果陽氣的升發超過了在外的陰的正常約束,或曰侵犯了陰的本位,就會成為陽熱之邪導致發病,如陽明病。下面我們就六經病的提綱證及代表方作一闡述。

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太陽病 寒邪侵襲在表,即太陽時相中陰超過自身本位而侵犯到陽的本位上,發為太陽病。

《傷寒論》第1條為其提綱證,曰:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”寒邪束表,陽氣鬱於內向外掙扎,故有脈浮,頭項強痛、惡寒。

是時若見脈浮緊,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆者,為太陽傷寒證,或曰傷寒表實證,方選麻黃湯宣散表寒即可。

是時若見發熱,汗出,惡風,脈浮緩者,為太陽中風證,或曰中風表虛證,方選桂枝湯即可。

一般認為,太陽中風的病機為“衛強營弱”,如何理解呢?

若將其放入陰陽本體結構的框架內理解,就會變得很簡明。“其實,三陰三陽六經中每經各有一陰陽。清代鄭欽安在其《醫法圓通》亦曰:‘上中下各有陰陽,十二經各有陰陽,合而觀之,一陰一陽而已。更以陰陽凝聚而觀之,一團元氣而已。’故太陽經中營衛之關係即是一個陰陽的本體結構。衛氣雖運行脈外,但卻是由內往外發的,如果衛氣由內往外發而於太陽經上偏離本位,即會成為鬱於表之風邪。風為陽邪其性開洩,故發熱自汗多,然汗多必洩脈內之陽,故又見脈緩而惡風。脈外之風愈強,脈內之陽則愈洩,而脈內之陽愈洩,脈外之風則愈浮,形成太陽經營衛層面上的‘裡寒外熱’。故桂枝湯以白芍大棗收斂脈外之風,用桂枝生薑溫散脈中之寒,炙甘草斡旋營衛,籍以恢復太陽經‘內陽外陰’的格局,這就是桂枝湯的設計”。

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陽明病 陽氣的升發超過了在外的陰的正常約束,陽熱之氣無法正常收降導致。《傷寒論》第180條提出其提綱證,曰:“陽明之為病,胃家實是也。”這裡的胃家是病位,一般指胃與大腸;實是病性,指裡實熱證。胃家實主要有兩方面表現,一是陽明經證,為邪熱亢盛,充斥於內,瀰漫全身,見有大熱、大汗、大渴、脈洪大的證候,代表方為白虎湯;二是陽明腑證,為邪熱內盛,損耗津液,燥屎內結,見有潮熱汗出,腹滿疼痛,大便祕結,苔黃燥,脈沉實的證候,代表方為大承氣湯。兩方分別通過清熱生津或峻下熱結使陽熱消退,陰陽各複本位。

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少陽病 陰寒之邪侵犯半表半里,即少陽時相中陰超過了它的本位,使陽氣鬱滯,發為本病。

《傷寒論》第263條提出其提綱證,曰:“少陽之為病,口苦,咽乾,目眩也。”

作為主要脈證,尚有往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,脈弦。代表方為小柴胡湯。陰邪與陽氣交爭於半表半里,陰邪勝陽,陽氣被鬱,故見惡寒;陽勝陰邪,外達肌膚故見發熱;邪正相爭,鬱通交替,形成寒熱往來。陽氣鬱滯,影響了胃失和降,則時時欲嘔,不欲飲食;陽鬱化火傷津,故口苦,咽乾;陰邪束縛少陽,陽氣上爭,故脈弦。小柴胡湯中重用柴胡,即是助陽氣一臂之力以掙脫陰邪束縛;又用黃芩清解鬱熱,用人蔘生津,用半夏、生薑和順胃氣,以恢復少陽時相的內陽外陰本體結構的格局。

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太陰病 太陰時相中陰侵犯了陽的本位,形成了內陰外陽的氣逆格局。

《傷寒論》第273條提出其提綱證,曰:“腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。”《傷寒論》第227條則曰:“自利,不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。”這裡“以其藏有寒故”一句,正是指太陰病所形成的較為嚴重的內陰外陽的氣逆格局的原因。由於內藏有寒,格拒陽氣不能正常藏納,致內陽不足,默運乏力,故腹滿、食不下;陽氣收降不利,逆擾胃腸,則見上吐下瀉;自利後陽氣更虛,藏寒更甚,故諸症益重。沉寒收引,陽氣內爭,故時腹自痛;如誤用瀉下,愈損內陽,則寒凝愈重,氣不收降而愈發逆於胸下,則必成結硬。故治療以四逆輩或理中湯為代表方,溫化“藏寒”,恢復陽之本位,則逆氣自降,諸症消弭。

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少陰病 少陰時相中內陽虛衰,陰犯陽位,導致人體陽氣降極復升、至靜復動過程發生障礙。

《傷寒論》第281條提出其提綱證,曰:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也。”代表方為四逆湯。脈微細者,緣內陽虛衰、無力鼓動氣脈所致;但欲寐呢?指人想睡覺,但又似睡非睡,難以沉睡。何故呢?緣少陰時相時區為子至寅上,是陽氣收藏入極後重新復動之關鍵環節。內陽虛衰,復動乏力,影響陽氣的升發,自然精神不足,嗜作瞌睡。人之氣機,升降同在,或曰左升右降。少陰此病其陰占陽位,寒邪凝滯,內陽不升,自可導致陽氣不降或被迫離位上擾,故又見似睡非睡,不能沉睡。

因此,審察少陰病提綱證,可推知仲景治療少陰病意在解決人體陽氣降極復升障礙所導致的內陰外陽的逆反問題。

這種問題屢見於少陰病條文中,如《傷寒論》第317條曰:“少陰病,下利清谷,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色。或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。”由於陰犯陽位,寒勝不運,故里寒、肢厥、脈微欲絕,或腹痛,或利止脈不出;由於浮陽不降,化為虛火,故外熱、下利清谷、身反不惡寒、面赤色,或乾嘔,或咽痛。所主之通脈四逆湯者,四逆湯之重用附子、乾薑也。

四逆湯方義者何?實“附子乾薑溫內化陰,炙甘草稟土之性以收藏在上之浮陽,成‘土覆火’狀,以此設法恢復三陰經內陽外陰的格局”。

四逆湯藥僅三味,卻與少陰病病機絲絲相扣,實《傷寒論》一大看家方也。治太陰病《傷寒論》言用“四逆輩”,然古今醫家多宗理中湯,自有深意。

相對於少陰時相,太陰時相以藏為主,默運為功,故其發病以理中湯之人蔘、白朮加乾薑、炙甘草溫煦守中為法,關鍵在“藏”;而少陰時相其以回陽復動為主,所重非藏,故其發病以四逆湯之附子加乾薑、炙甘草祛寒通陽;而通陽之功,首推附子。

通脈四逆湯關鍵在“通”。於此可窺見少陰病與太陰病發病和治療上的微妙異同。

另外,《傷寒論》四逆湯證條文中,尚有多處出現“裡寒外熱”一證,如第225條、第370條、第389條等。就標本而言,其裡寒是本,外熱是標,本寒出標熱,均為陰占陽位,陽浮不降所致,甚或出現影響陽明收降的三陰與陽明之並病,這是需要非常明確的,而四逆湯正是此治本之方。

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厥陰病 厥陰時相中陰邪深犯陽位,但陽氣來複已可成勢,形成邪正交爭急迫、厥熱來回勝復的格局。《傷寒論》第326條提出其提綱證,曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”代表方為烏梅丸。厥陰時相所屬醜、寅、卯三時,而卯時正是“天地闢,陰陽分”之界域,意味著厥陰時相中陽氣由下而上、由內而外已成氣勢。倘厥陰病發,陰邪深犯,閉鬱氣升,則陽氣與陰邪交爭必然急迫。陽氣受阻,循內之經絡上奔,則見氣上撞心、心中疼熱;內陽鬱而化火,耗爍陰津,故見消渴;陰寒在胃,內鬱風火,則飢不欲食,腸蛔竄動;若食,蛔即聞食而出。倘誤為實熱而下之,則陽愈損而陰邪愈深入,致陽氣離位,浮擾腸腑,則利下不止。陰勝閉鬱則厥,陽爭欲出則熱。《傷寒論》第341條曰:“傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈。”《傷寒論》第342條曰:“傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進;寒多熱少,陽氣退,故為進也。”此二條乃判斷病情進退之實據,更是我們治療厥陰病的嚮導。烏梅丸者,以桂枝、細辛、川椒、當歸、乾薑、附子因勢利導,助力陽氣由下往上、由內往外通出,恢復陽之本位;黃連、黃柏清解鬱火;人蔘生液;烏梅酸溫聚集諸藥合力鼓邪外出,歸經藥也。斯方證密契,神力出焉。

又厥陰之上,少陽繼之,一里一表,分則為二,實則一也,陰陽出入其中矣。故此二經發病,證候頗多近似。如少陽之咽乾與厥陰之消渴;少陽之心煩與厥陰之心中疼熱;少陽之默默不欲飲食與厥陰之飢不欲食;少陽之喜嘔與厥陰之吐蛔;少陽之往來寒熱與厥陰之厥熱勝復。證之相似,反映出二經陰陽變化之相類,只不過在不同的時區,厥陰之陽是由內出外,少陽之陽是由裡出表。六經之相續相通,其止厥陰少陽乎?皆然也。

我們以人體陰陽本體結構為主線,輔以八綱辨證與標本兩端,對《傷寒論》六經時相的變化以及六經病提綱證與代表方做出了詮釋,從而使六經的實質內涵得以闡明,即六經者,實人體之一陰一陽在內陽外陰本體結構範圍內的不同時區的六種不同氣化形式或氣化單元而已。六經之實質能如此直接了當地認定,而不需它求,根本在於該六經的提出與人體內陽外陰本體結構遵循著中醫理論共同的基本原理,即陰陽運動的一致性與交感性。張仲景的“才高識妙”,還在於將六經一陰一陽的氣化交感運動與陰陽四時的生長收藏變化直接對應起來;而人體陰陽本體結構正是作為如實反映一陰一陽的四時消息變化的一個定式而提出的,故能兩兩相契。《素問·四氣調神大論》曰:“陰陽四時者,萬物之終始也,死生之本也;逆之則災害生,從之則苛疾不起。”故曰《傷寒論》之六經既可與五行協調,又可將陰陽“不可勝數”的、五行亦難以詳盡的氣化活動通過六個模式表達出來,並進而建立六經辨證論治體系,這不能不說是張仲景的一個偉大發明和貢獻。

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