小兒到底是“純陽之體”還是“稚陰稚陽”之體?

中醫 附子 藥品 張介賓 健康 仲景國醫學堂 2018-12-25

近讀《名老中醫之路》之《徐小圃先生治學二三事》,頗有感觸。

小兒到底是“純陽之體”還是“稚陰稚陽”之體?


徐先生家學淵源,幼承庭訓,弱冠之年即懸壺問世,以善治小兒病名揚滬濱。但徐先生在行醫之初,也曾偏重於“小兒純陽,無煩益火”、“陽常有餘,陰常不足”的理論,以及以“小兒熱病最多”為指導思想,所以治療用藥方面,是按溫病學的理法方藥為準則的,是一個典型的走“溫病派”之路的醫生,用藥多以清熱滋陰之類的為主。

但後來,一個頗具戲劇性的插曲,讓徐先生“改弦易轍”,從“溫病派”走向“扶陽派”之路,從以清熱滋陰為主轉為外感廣用麻桂、裡證重用姜附,迴歸了《傷寒論》經方理路。

這個故事是這樣的,徐先生愛子伯遠,正在嬰幼兒時期,有一年夏季,患了“傷寒病”。徐先生親自診治,但病情日進,惡候頻見,幾瀕於危。全家十分焦急,徐先生亦感棘手。

當時,家屬及親朋好友向徐先生建議,何不請其道友祝味萄先生會診一決?

徐老慨然嘆曰:“我與祝君雖屬莫逆之交,但學術觀點不同,他擅溫陽,人稱‘祝附子’。今孩子患的是熱病,若祝君來診,莫非溫藥而已,此明知其‘抱薪救火’,我孰忍目睹其自焚耶!”

又逾日,患兒幾將奄奄一息,親友竭力敦促,與其束手待斃,何妨一試究竟。至此,徐先生乃請祝來家診視,但沒抱多大希望。

祝師一來,診畢處方,果不出所料,第一味主藥就是附子。

徐老即閉門入寢,等待不幸消息報來。而祝老則為之親自煎藥,守候病榻,自己奉藥喂灌,夜未閉目,以觀察病情演變。至東方拂曉,患兒身熱漸退,兩目張開,吞藥服湯可自動張口。再給米湯喂服,已表示有飢餓之感。及至患兒安然入睡,祝老才和衣倒榻休息,全家無不欣喜自慰。

徐夫人即至徐先生寢室,敲門報喜。當徐先生聽到門聲時,即躍然而起,急問:“何時不行的?”

但一開門,見其老伴臉帶春風,喜形於色,並告以病已好轉,始知並非自己之所逆料。乃同往病室,細審病情,與昨日之情況,竟判若兩人矣。再回顧榻旁,祝老鼻息濃濃,安入夢鄉。雖由衷感激,亦不敢擾其清夢。於是含笑回房,加高其枕,坦然無憂地睡其大覺。

徐先生在其孩子完全恢復健康後,百感叢生,謂其家屬曰:“速將我‘兒科專家’的招牌拿下來,我連自己的孩子都看不好,那裡夠得上這個‘兒科專家’的資格!我要拜祝兄為師,苦學三年,學成後再開業行醫不遲。”意頗堅決,竟親自登門執弟子禮。

祝老既驚又敬,扶之上座,曰:“我你是道中莫逆之交,各有各的長處,也各有片面之見,兄之治學精神,如此令人敬佩,吾將何辭以對?若對我祝附子有興趣的話,今後將與兄切磋,相互取長補短。今如此稱頌,則將置我於何地耶!如蒙垂青,待令公郎成長後學醫,吾必厥盡綿薄,誓不負老兄之厚望也。”

後徐之二子伯遠、仲才果隨祝味菊學醫。徐先生自此也一改故轍,由主“清”到主“溫”,成為溫陽派,“遂有祝派之稱”。

從這個故事中,我再一次感受到了中醫的博大精深和源遠流長。也正如此,在中醫理路上,也存在“主清”與“主溫”的爭論。這爭論的背後,根源在於對人體陰陽二氣認識的差別。

就以小兒為例。當今醫生,一見小兒感冒發燒,動不動就是輸液、打針,或者清熱、滋陰,涼寒苦寒藥迭進。把一個小感冒搞成重證。

關於小兒機體特點,歷來就有兩種不同認識。

《顱囟經》提出,“凡孩子三歲以下,呼為純陽”;《小兒藥證直訣·序言》也說:“小兒純陽,無煩益火”;《臨證指南醫案·幼科要略》又強調了“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多”之說。據此認識,在治療小兒疾病時,宜用清涼力避溫陽藥物。

但亦有不少兒科學者,對純陽之體的學說抱有相反的觀點。如《保赤存真》的作者餘夢塘雲:“真陰有虛,真陽豈有無虛……此又不可徒執純陽之論也。”

羅整齊在其《鮃溪醫論選》中論及小兒機體特點時也說:“小兒年幼,陰氣未充,故曰純陽,原非陽氣之有餘也,特稚陽耳!稚陽之陽,其陽幾何?”他們在治療上主張以扶陽為主,稱為溫陽學派。這兩種不同的學術見解,形成了兒科領域中“以清為主”和“以溫為主”的兩大學派,至今在兒科領域仍有著深刻的影響。

那麼,經此變故的徐先生是如何認識小兒機體的呢?

徐先生從小兒機體“肉脆、血少、氣弱”的生理特點出發,認為“陰屬稚陰,陽為稚陽”,而決非“陽常有餘,陰常不足”的“純陽之體”,所以他在立論上特別強調陽氣在人體中的重要性。

他非常欣賞《素問·生氣通天論》中的“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”的論述,以及張介賓在《類經附翼·求正錄·大寶論》中提出的“陽化氣,陰成形”、“凡通體之溫者,陽氣也,一生之活者,陽氣也”、“熱為陽,寒為陰……熱能生物”、“得陽則生,失陽則死”的觀點。

對這些觀點,他通過長期的臨床實踐,作了進一步的闡明。他認為,陽氣在生理狀態下是全身的動力,在病理狀態下又是抗病的主力,而在兒科中尤為重要。

在治療方法上,他推崇陳復正“聖人則扶陽抑陰”之論,主張治小兒疾病必須處處顧及陽氣,並且善於在明辨的基礎上識別真寒假熱。所以,他在臨床上善用辛溫解表、扶正達邪、溫培脾腎之陽,以及潛陽育陰等治則;在用藥配伍中,靈活全面,尤擅於各法之間和各藥之間的聯繫,對於溫與清的結合、劑量輕重尺度等,莫不絲絲入扣,恰到好處。

從以上論述來看,小兒並非陽常有餘、陰常不足的“純陽之體”,而是陰陽二氣還很稚弱的“稚陰稚陽”之體。因此,在治小兒病時,一定要從“稚陰稚陽”之體這一基本屬性出發,用藥要“熱則清之,寒則溫之”,不能一概清熱滋陰,方不失中醫辯證論治之妙!

以下是徐先生用藥的一些心得,對初涉中醫者也別具啟發意義,特摘錄如下:

例如他對桂枝的應用,解肌透表必加生薑,有汗發熱均伍芍藥,無汗表實伍麻黃,項強伍葛根,太少合病用柴胡,清心瀉火合黃連,煩渴除熱加石膏,肺熱、腸熱合黃芩,裡實腹痛合大黃,與附同用以溫陽,與參、芪同用以益氣,與甘、棗同用以補心脾,與飴糖同用以建中,與苓、術同用以利水,與五味於同用以納氣,與龍骨、牡蠣同用以潛陽鎮驚。且常喜與磁石共投,加強其潛陽寧心的協同作用。他還常使用羌活與桂枝合伍,對風寒入絡,頭身體痛之寒痺證,效果卓著。

他對麻黃的應用尤多,凡有肺經見證者多用之。認為麻黃作用在於開肺氣之閉鬱,故喘咳之屬實者,佐杏仁以化痰,雖無表證,均可用之,反之,表實無汗而無喘咳者,卻並不採用麻黃,因麻黃之發汗解表,需賴桂枝之行血和營,若徒恃麻黃之發汗解表則無益也。

以小青龍湯為例,外感風寒、內挾水氣者固必用,雖無表證而見喘咳者亦常用,隨證加減,尤為靈活。如無汗表實者,用生麻黃去芍藥,表虛有汗者用水炙麻黃,但喘咳不發熱者用蜜炙麻黃,並去桂枝、芍藥;表解但咳不喘者並去麻黃、桂枝。

治咳嗽時用五味子,取其五味俱備,非只酸收納氣而已。新咳、暴咳喜用乾薑散寒,不宜見咳治咳;久咳不止,則重用五味子;若咳不暢快者,乃邪戀肺經,五味於則在禁用之列。痰多加白芥子;頑痰喘咳,歷久不化者加竹節、白附。

徐先生在臨證之暇常諄諄教誨門人,藥不論寒溫,要在審辨證情,正確掌握辨證論治的精神實質。桂、麻、附於等雖性溫力猛,易以化熱助火,亡陰劫液,但使用確當,能收奇效。不然,即桑、菊、荊、防亦足僨事。

關鍵在於用之得當與否,世無明知溫熱偏勝而妄施溫藥者。若確係風寒表證,因其壯熱而不敢及時投以辛溫發散,反以輕清宣透或苦寒抑熱,則難免貽誤病情。殊不知發熱者乃正邪相爭之反映,邪氣盛,正氣尚旺,則發熱愈壯,如能及時應用麻、桂,使寒邪得以外拗,不使病邪由表及裡,由陽及陰,祛其邪,亦即扶其正也。徐老的教導對我們過去畏麻、桂等辛溫藥如蛇蠍的疑竇,豁然如釋。

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