'清代中醫名家治療關節痺痛醫案解讀（二）'
我讀《臨證指南醫案》之八十七
今日醫案，頗可玩味。足見葉天士診病之嚴謹，用藥之精當。
我讀《臨證指南醫案》之八十七
今日醫案，頗可玩味。足見葉天士診病之嚴謹，用藥之精當。
此案為風溫夾溼之痺症。風、溫皆為陽邪，溼為陰邪，兩陽夾一陰。風勝則腫，其症四肢流注腫痛，皮膚宣熱，發紅或不紅，甚則黃汗流水。
《金匱要略》有麻黃加術湯治療風寒夾溼痺症，【方藥組成】麻黃 9克（去節）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草3克；杏仁 6克（去皮尖）；白朮 12克。【功能主治】發汗解表，散寒祛溼。治療風寒夾溼痺證，身體煩疼，無汗等。
葉天士借用此方之意，化裁用之。變風寒夾溼痺症而為風溫夾溼痺症矣，此又一葉天士善用古方，靈活化裁，用其意而易其藥的經典案例。
鼻頭髮亮，邪入陽明，法當宣通經脈，祛溼清熱為治。
去麻黃之辛熱發表，白朮、甘草之溫藥呆滯。加羚羊角、天花粉之清熱涼血，桑枝、薑黃之通經活絡，海桐皮、防己之祛風除溼。
二診脈通溼去，症已漸安。唯餘熱留戀，熱灼津傷。連翹、杏仁發散餘熱，玄蔘、綠豆皮清熱解毒，花粉、梨汁退熱生津。
三診症又變幻，“晨餐頸汗，下午足寒，大便微溏”，此為上熱下寒之症。緣為風熱傷津，津傷而心火獨勝於上，水火不濟，腎水獨寒於下，成上熱下寒矣。
《傷寒論》雲: “太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。又云: “微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痺”。由此可見，凡火熱盛於上者，必痺於下，而形成上熱下寒之症。
然上熱下寒之症，上熱為真，而下寒卻有真寒假寒之別。觀其一診二診，此症必無真寒。
前賢用黃連阿膠湯（黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃）治療此症。然本案已無大熱，乃病後真陰不足，心火不能下交所致。治當滋補真陰，稍佐宣通。
石斛、麥冬、沙蔘滋陰補液，川貝、陳皮、谷芽宣通脾肺。
天士三診，從風、溼、熱為痺，到溼去熱孤，熱灼津傷，最後水火不交，上熱下寒。病症層層遞進，而天士用藥，紛而不亂，法度嚴謹。此真為大師之用矣。
我讀《臨證指南醫案》之八十七
今日醫案，頗可玩味。足見葉天士診病之嚴謹，用藥之精當。
此案為風溫夾溼之痺症。風、溫皆為陽邪，溼為陰邪，兩陽夾一陰。風勝則腫，其症四肢流注腫痛，皮膚宣熱，發紅或不紅，甚則黃汗流水。
《金匱要略》有麻黃加術湯治療風寒夾溼痺症，【方藥組成】麻黃 9克（去節）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草3克；杏仁 6克（去皮尖）；白朮 12克。【功能主治】發汗解表，散寒祛溼。治療風寒夾溼痺證，身體煩疼，無汗等。
葉天士借用此方之意，化裁用之。變風寒夾溼痺症而為風溫夾溼痺症矣，此又一葉天士善用古方，靈活化裁，用其意而易其藥的經典案例。
鼻頭髮亮，邪入陽明，法當宣通經脈，祛溼清熱為治。
去麻黃之辛熱發表，白朮、甘草之溫藥呆滯。加羚羊角、天花粉之清熱涼血，桑枝、薑黃之通經活絡，海桐皮、防己之祛風除溼。
二診脈通溼去，症已漸安。唯餘熱留戀，熱灼津傷。連翹、杏仁發散餘熱，玄蔘、綠豆皮清熱解毒，花粉、梨汁退熱生津。
三診症又變幻，“晨餐頸汗，下午足寒，大便微溏”，此為上熱下寒之症。緣為風熱傷津，津傷而心火獨勝於上，水火不濟，腎水獨寒於下，成上熱下寒矣。
《傷寒論》雲: “太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。又云: “微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痺”。由此可見，凡火熱盛於上者，必痺於下，而形成上熱下寒之症。
然上熱下寒之症，上熱為真，而下寒卻有真寒假寒之別。觀其一診二診，此症必無真寒。
前賢用黃連阿膠湯（黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃）治療此症。然本案已無大熱，乃病後真陰不足，心火不能下交所致。治當滋補真陰，稍佐宣通。
石斛、麥冬、沙蔘滋陰補液，川貝、陳皮、谷芽宣通脾肺。
天士三診，從風、溼、熱為痺，到溼去熱孤，熱灼津傷，最後水火不交，上熱下寒。病症層層遞進，而天士用藥，紛而不亂，法度嚴謹。此真為大師之用矣。
此案與上案病機相同，唯季節相異耳。上案“冬月溫舒，陽氣疏豁”，此案則“春暖開洩，驟冷外加”。冬宜護陽，春宜治氣。桂枝、杏仁、防己同上，意在宣通。滑石、石膏洩氣分之熱，萆薢、薏仁、通草祛氣分之溼，此皆治氣也。
二診脈通痛減，唯春之生氣不足。衛陽不固，營陰萎弱，此為溼去而氣洩營虧矣。黃芪、白朮、防風乃玉屏風散之意，以固衛陽。炙甘草、桂枝辛甘化陽，白芍、當歸以建營陰，茯苓、薏仁化未盡之溼。
三診痺痛全止，唯行走無力。此乃患者本腎髓虧損所致，春暖洩越，更增其劇。然春洩當季，亦應培扶生髮之氣。黃芪、白朮、茯苓、炙甘草補氣健脾，以應春令。肉蓯蓉、當歸、牛膝溫補肝腎，仙靈脾、虎骨膠、金毛狗脊強筋壯骨，以治痿症。
在此多說一句，黃芪、人蔘等大補元氣，切不可在痺痛之時使用，否則徒增其痛耳。此如溝渠，需先行疏通，再行灌溉，方得水津四布。如淤阻未通，強行灌水，必得水患四漫，泥濘一片。
我讀《臨證指南醫案》之八十七
今日醫案，頗可玩味。足見葉天士診病之嚴謹，用藥之精當。
此案為風溫夾溼之痺症。風、溫皆為陽邪，溼為陰邪，兩陽夾一陰。風勝則腫，其症四肢流注腫痛，皮膚宣熱，發紅或不紅，甚則黃汗流水。
《金匱要略》有麻黃加術湯治療風寒夾溼痺症，【方藥組成】麻黃 9克（去節）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草3克；杏仁 6克（去皮尖）；白朮 12克。【功能主治】發汗解表，散寒祛溼。治療風寒夾溼痺證，身體煩疼，無汗等。
葉天士借用此方之意，化裁用之。變風寒夾溼痺症而為風溫夾溼痺症矣，此又一葉天士善用古方，靈活化裁，用其意而易其藥的經典案例。
鼻頭髮亮，邪入陽明，法當宣通經脈，祛溼清熱為治。
去麻黃之辛熱發表，白朮、甘草之溫藥呆滯。加羚羊角、天花粉之清熱涼血，桑枝、薑黃之通經活絡，海桐皮、防己之祛風除溼。
二診脈通溼去，症已漸安。唯餘熱留戀，熱灼津傷。連翹、杏仁發散餘熱，玄蔘、綠豆皮清熱解毒，花粉、梨汁退熱生津。
三診症又變幻，“晨餐頸汗，下午足寒，大便微溏”，此為上熱下寒之症。緣為風熱傷津，津傷而心火獨勝於上，水火不濟，腎水獨寒於下，成上熱下寒矣。
《傷寒論》雲: “太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。又云: “微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痺”。由此可見，凡火熱盛於上者，必痺於下，而形成上熱下寒之症。
然上熱下寒之症，上熱為真，而下寒卻有真寒假寒之別。觀其一診二診，此症必無真寒。
前賢用黃連阿膠湯（黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃）治療此症。然本案已無大熱，乃病後真陰不足，心火不能下交所致。治當滋補真陰，稍佐宣通。
石斛、麥冬、沙蔘滋陰補液，川貝、陳皮、谷芽宣通脾肺。
天士三診，從風、溼、熱為痺，到溼去熱孤，熱灼津傷，最後水火不交，上熱下寒。病症層層遞進，而天士用藥，紛而不亂，法度嚴謹。此真為大師之用矣。
此案與上案病機相同，唯季節相異耳。上案“冬月溫舒，陽氣疏豁”，此案則“春暖開洩，驟冷外加”。冬宜護陽，春宜治氣。桂枝、杏仁、防己同上，意在宣通。滑石、石膏洩氣分之熱，萆薢、薏仁、通草祛氣分之溼，此皆治氣也。
二診脈通痛減，唯春之生氣不足。衛陽不固，營陰萎弱，此為溼去而氣洩營虧矣。黃芪、白朮、防風乃玉屏風散之意，以固衛陽。炙甘草、桂枝辛甘化陽，白芍、當歸以建營陰，茯苓、薏仁化未盡之溼。
三診痺痛全止，唯行走無力。此乃患者本腎髓虧損所致，春暖洩越，更增其劇。然春洩當季，亦應培扶生髮之氣。黃芪、白朮、茯苓、炙甘草補氣健脾，以應春令。肉蓯蓉、當歸、牛膝溫補肝腎，仙靈脾、虎骨膠、金毛狗脊強筋壯骨，以治痿症。
在此多說一句，黃芪、人蔘等大補元氣，切不可在痺痛之時使用，否則徒增其痛耳。此如溝渠，需先行疏通，再行灌溉，方得水津四布。如淤阻未通，強行灌水，必得水患四漫，泥濘一片。
此案雖初為寒邪，然冬去春來，已入裡化熱。桂枝、防己、杏仁亦如上案，意在宣通，石膏清氣分之熱，桑枝、薑黃通經活血。
二診氣分邪熱得宣，痺痛已減。然此邪乃冬寒入裡，遇春熱化，邪氣已入血分，所以左肢痛勢力未衰，其所謂脈右為氣，脈左為血矣。一診方藥去石膏之清氣分熱，加羚羊角、天花粉清熱涼血生津。
清代中醫名家葉天士，博採眾家之長，熔為一爐。《臨證指南醫案》中記載治痺醫案眾多，各得其法。接下來幾篇文章，我將一一為您解讀，請您關注我，我們一起學習葉天士的治痺之法。
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