大家好，我是中醫老劉
我曾多次探討慢性腎衰的治療問題，近年又有一些新的認識。
關於病機可概括為：氣化功能逐漸減退乃至喪失，溼邪停留、溼邪化濁、溼濁化毒、毒入血分。
關於治療應從正虛邪實兩方面考慮：扶正應以恢復人體的氣化功能為目的；祛邪的方法可補充以下3條：①凡症狀不太明顯，或有輕度水腫者，可以當歸芍藥散為主治療；②溼熱明顯，舌苔黃膩者，可以半夏瀉心湯為主治療；③穢濁之邪明顯，舌苔厚如積粉，舌質紫絳者，可以達原飲合犀角地黃湯為主治療。
近幾年，我對慢性腎衰的治療又有了一些新的認識和體會，有必要再次進行探討，以供同道參考。
1、關於病機認識
此前，學術界認為慢性腎功能衰竭（簡稱“慢性腎衰”）的病機是“本虛標實”，我對此提出異議。
本虛標實是證候性質的特徵，而不是病機，病機是疾病發生的機理，與疾病的發生有必然性，顯然，本虛標實與慢性腎衰的發生沒有必然性，也就是說，本虛標實並不必然導致慢性腎衰。
我認為慢性腎衰的中醫發病機理可以概括為：氣化功能逐漸減退乃至喪失[4]。
現在我認為這一概括不夠全面，應修改為：氣化功能逐漸減退乃至喪失，溼邪停留，溼邪化濁，溼濁化毒，毒入血分。
這一概括為慢性腎衰的治療指明瞭方向。
氣化功能減退乃至喪失，是慢性腎衰本虛的一面，慢性腎衰的治本應以恢復人體的氣化功能為目的；因為氣化功能減退乃至喪失導致的溼、濁、毒，這是慢性腎衰標實的一面，慢性腎衰的治標應有針對性。
2、關於治療方法
慢性腎衰的病機和臨床表現都很複雜，如果不能全盤把握，往往不得要領，無從下手，所以很多醫生害怕治療慢性腎衰。
慢性腎衰的治療從原則上看，必須區別本虛標實，但是本虛標實在每個具體的病人身上並不是截然分開的，而是同時並見的，這就要求醫生區別本虛標實的主次輕重，在制訂治療方案的時候區別對待。
本虛為主，標實不急不重的，應以治本為主，兼以祛邪；標實急重者，應以祛邪為主，兼以扶正，或者先祛邪，後扶正。
一、關於扶正
根據“氣化功能逐漸減退乃至喪失”的這一病機概括，慢性腎衰的治療目的就是恢復氣化功能。
人體的氣化功能是以腎臟為核心的，全身各臟腑都參與的複雜的生理功能。因為人體是一個以五臟為核心的有機整體，任何生理功能的實現都是在全身各臟腑的共同參與下完成的。
人體的整體性具體表現為以下兩個方面：一是各種生理功能雖然有一個主導的臟腑，但並不是由一個臟腑完成的，而以一個臟腑為主，全身各臟腑都不同程度參與；
二是每一個臟腑都有一個主要的生理功能，但同時還有許多功能，這樣的結果就是使人體形成了一個整體的網狀結構。
慢性腎衰時的扶正是以補腎為基礎的，然後根據各臟腑的表現進行整體調節。
二、關於祛邪
慢性腎衰治療過程中祛邪法的運用我已經進行過多次論述，近幾年有了一些新的體會，需要進行一些補充。
1、凡是症狀不太明顯，或者有輕度水腫的患者，可以用當歸芍藥散為主進行治療。
氣化功能減退的直接後果就是水溼停留，慢性腎衰的患者水溼停留是肯定的；因為慢性腎衰病程長，多有久病必瘀的機理存在，西醫的機理認為是腎小球的纖維化，也符合中醫瘀血的機理，所以溼瘀互結可能是這一時期的主要問題。
而當歸芍藥散的主要功能就是活血利水。對於這一類病人，我主要用當歸芍藥散，都能取得較好療效。
2、溼熱明顯，舌苔黃膩者，可以用半夏瀉心湯為主進行治療。
若溼邪化熱，溼熱中阻，病人可出現噁心嘔吐，口苦口乾口粘，舌苔黃膩等溼熱徵象，也可以出現寒熱錯雜的證候，此時以舌苔黃厚膩為辨證標準，用半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫並用，補瀉同施，多能獲效。
3、穢濁之邪明顯，舌苔厚如積粉，舌質紫絳者，達原飲合犀角地黃湯。
達原飲出自吳又可的《溫疫論》，吳又可認為，溫疫的病因是感受了天地間的一種“癘氣”，其部位是在“膜原”，汗下無功，治之必須直達其巢穴，使邪氣潰散，速離膜原，因而創制達原飲，以檳榔、厚朴、草果並用，直達膜原，破結逐邪。
顯然，吳氏所謂的“癘氣”其性質應該屬於穢濁之氣，達原飲的主要作用應該是芳香逐穢，達原飲證的舌苔應該是濁膩或厚如積粉。
慢性腎衰的後期，舌苔也多是濁膩或厚如積粉的，雖然吳又可所指的溫疫感受的是外界的“癘氣”，即穢濁之氣，慢性腎衰的穢濁之氣是內生的，但二者的穢濁之性則同，而常規的汗下之法確實難以取效，非芳香逐穢不可。
慢性腎衰時如果舌苔厚膩與舌質紫絳並見，說明穢濁鬱積的同時有血分瘀熱，其本質為溼鬱化濁，濁鬱化毒，毒入血分，在用達原飲逐穢濁的同時，用犀角地黃湯涼血散血，可以提高療效。
也因此，我認為，吳又可當時所指的邪伏膜原，可能就是穢濁之毒鬱積血分。
上述祛邪方法，都可以加上我提出的尿毒四味飲，即生大黃6克，荷葉15克，水蛭6克，茵陳15克。
慢性腎衰病程漫長，病機複雜，變化多端，治療依然十分困難，需要學術界全體同仁的共同努力，不斷探索，提高療效。
上述此方僅供參考，如需使用請在醫師指導下進行！
相關推薦
