四逆散“疏肝理氣，調和脾胃”，是仲景《傷寒論》中的常用方。四逆散為陽熱內鬱所致惡寒肢冷之證而設，屬宣通疏散之劑，由於陰陽格拒，可表現為內外格拒、上下格拒等證。茲舉四逆散臨床病案為例。
有個30歲左右的女性患者因“手腳怕冷、月經量少一年多”來就診。
老師把脈看舌頭，然後再摸了摸患者的手掌，而後對患者說：“你的手沒有一點暖氣，摸了之後我的手都變得涼痛涼痛的。”
我湊過去也摸摸患者的手，果然手掌涼得像塊冰一樣，但手腕以上溫度卻基本正常。再把患者的脈，發現左關稍鬱，脈象整體偏細，而脈氣緩弱。老師處方，給患者開了四逆散加八珍湯。
四逆散出自《傷寒論》少陰病篇：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。”臨床我們主要用於少陰樞機不利，陽氣被鬱，不能舒布到達四肢末端而導致的四肢逆冷證。
枳實以實破實
我發現老師對於四肢涼的患者，有時候用四逆散，有時候又不用。那到底是在什麼情況下才適合用四逆散呢？我趁著這個機會向老師提出心裡的疑問。
老師解釋道：“四逆散主要用於氣滯陽鬱證，藥方整體行氣洩熱，沒有補助陽氣的作用，因此偏於攻洩。外感、傷食或者精神受刺激等都可以導致氣機鬱滯，使得肝氣無法將陽氣輸送到四肢末端，所以會出現四肢冷，但又冷不過肘。肝氣不達，陽氣不疏，就會鬱而化熱，鬱熱久就會傷及肝陰。”
“所以四逆散中用枳實，以實治實，將厚實的結氣衝開，用柴胡疏發肝氣，推動肝氣運行，兩者一升一降，形成升降循環。而用白芍、甘草，一則能緩肝之急，二則能養陰以制鬱熱。”
後來我翻書查找，發現枳實功效非凡。《神農本草經》謂其：“味苦，寒。主治大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱，熱結，止痢，長肌肉，利五臟。”《本草衍義》謂其：“小則其性酷而速，大則其性詳而緩。故張仲景治傷寒倉卒之病，承氣湯中用枳實，此其意也，皆取其疏通決洩、破結實之義。”
所以，枳實在《傷寒論》和《金匱要略》中廣泛應用於各種邪氣結聚的病症。如《金匱要略·水氣病脈證並治》中有：“水飲，心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲既作，枳術湯主之。”用枳實開水氣之聚結。《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證並治》中有：“胸痺，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。”用枳實開寒痰之結。《傷寒論》中有：“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外慾解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”用枳實破陽明腑氣之實。
什麼時候能用四逆散
“那老師你一般什麼情況下會用四逆散呢？”我追問道。
“如果看到患者手掌是紅的，但是摸上去卻明顯的發涼。再看病人的舌質是紅的，摸脈右手脈偏上越，左關脈鬱而弦，這個時候就可以用四逆散。”老師耐心地向我們講解。
“但是有的患者手涼還與氣血虛少有關，四逆散功效是偏於攻瀉的，只能瀉熱，不能補益氣血。所以如果患者同時兼有氣血虛少，脈細而弱的話，這個時候就要加上八珍湯才行。還有的患者，手涼同時又有汗出，脈細舌紅絳，這是陰液不足，鬱熱逼迫導致的。這種情況，白芍、甘草養陰的力量已經不夠了，就要加上六味地黃丸，滋水同時涵木。”老師又補充道。
通過老師這一番講解，我們對四逆散的應用有了初步的認識。四逆散原來是這樣的：
氣結肝鬱陽化熱，
陽鬱化熱手掌紅，
陽氣不宣肢末冷。
柴胡疏發少陽氣，
枳實衝開六腑結，
共轉上下循環輪。
芍藥甘草斂陰氣，
肝熱肝急用之調，
用於方中和陰陽。
陰陽調平氣機轉，
陽氣宣發四逆除。
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本文選自《任之堂師徒問答錄》（中國中醫藥出版社出版，董雪峰編著），最終解釋權歸原作者所有。由中醫出版推薦發表。圖片來源於網絡。未經授權，嚴禁轉載。如有內容合作，請後臺留言。（歡迎廣大讀者原創投稿！）