中醫為何要學經方

中醫 傷寒 中藥 張仲景 經方講堂 經方講堂 2017-09-07

一、《傷寒論》作者張仲景

張仲景,南郡涅陽人,約生於公元150年-219年,他的事蹟漢書無傳。據唐《明醫錄》載.“甫陽人,名機,仲景乃其字也。舉孝廉,官至長沙太守,始受術於同郡張伯祖,時人言,識用精微過其師。所著論,其言精而典,其法簡而詳,非淺聞寡見所能及。”

中醫為何要學經方

東漢末年,連年戰爭,百姓流離失所,導致了疾疫流行,死的人很多。張仲景家族是擁有兩百多人口的南陽大族,在疫情的危害下,還不到十年時間就死亡了三分之二的人口,其中死於傷寒的則佔十分之七。

張仲景在序文中曾哀嘆地說:“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救”,從而激發了他著書活人的志願。為了著書濟世,他勤求古訓,博採眾方,廣泛地吸收了漢以前的醫學成就,並給合自己的體會,在前人的基礎上而又有所創新。經過了辛勒的勞動和反覆的印證,終於寫出了《傷寒雜病論》十六卷。

這部作品問世不久,就遭到了兵火的摧殘,致使原書十六卷殘缺不全。

公元256年一316年,西晉太醫王叔和蒐集了一些殘存之書,進行整理並撰次成篇,但只整理了十卷,對十六卷的原貌已不復見。所以晉以後的《隋書經籍志》和《唐書藝文志》只載《傷寒論》十卷,而不再稱十六卷。

到了公元1065年,宋朝的治平年間,政府指令高保衡、林億等人校正醫書,把開寶年間節度使高繼衝進上的《傷寒論》十卷,總二十二篇,加以校正,同時梓板而頒行於世。在這個時聞,翰林學士王沫在館閣日,從蠹簡中檢得的《金匱玉函要略方論》三卷,也加以校正而刊行於世。

二、《傷寒論》是一部什麼書

傷寒雜病論》本來是傷寒與雜病有機聯繫,相提並論的一部書。自宋治平梓板簡稱《傷寒論》,而林億等人又有十卷論傷寒,六卷論雜病的說法,使人誤解為《傷寒論》是專論傷寒,而《金匱玉函要略方》則專論雜病,這一看法一直流傳至今。

為了正確理解本書起見,先介紹一下什麼是傷寒,什麼是雜病,以及傷寒與雜病的內在聯繫,方能對本書作出正確的評價。

先說傷寒傷寒有廣義和狹義之分,《素問·熱論》說:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”這句話是指廣義傷寒面言,及於狹義傷寒,則只限風寒,而不包括風寒以外的其它邪氣。

考《傷寒論》的內容則是主論風寒,兼論雜病,它雖亦提及溫病等證,乃是與風寒進行鑑別,作為傷寒類證而出現。所以,不象傷寒那樣論述全面,也沒有系統的治法。因此,還不能說《傷寒論》就是講的廣義傷寒

再說雜病.漢時對疾病的分科,尚無今日內外科之稱,當時對外感發熱的急性熱病,皆叫做傷寒;對傷寒以外的疾病,包括了許多慢性病,都稱之為雜病。

傷寒與雜病。本來是兩種不同的發病形式,但張仲景把它們共揉一書之中,而相提並論的理由是和以下幾個問題有關的:

1、因傷寒單純發病者少,而與雜病相兼者則多,故傷寒與雜病合論則全面。

2、人分男女,體有強弱,感邪雖一,發病則異,而且內因是變化的根據,故辨證不明雜病,不明臟腑的寒熱虛實,則亦不能明傷寒。所以,只論傷寒,不論雜病,則不能曲盡辨證之長。

3、有的病人先患它病,後感傷寒,內傷外感,病情雜沓,難求一致,無法用傷寒一種發病形式而統攝諸病。

基於上述的問題,故柯韻伯對此深有體會的說:“傷寒之中最多雜病,虛實互顯,故將傷寒、雜病合而參之,此扼要法也” 。

綜上所述,可以看出,《傷寒論》是通過傷寒與雜病的具體的事實,以反映它的辨證方法。也可以這樣說,傷寒與雜病必須共論,方能顯示六經辨證以統攝諸病的意義。故柯韻伯又說:“蓋傷寒之外皆雜病,病不能脫大經,故立六經而分司之。”反映了六經辨證以統攝傷寒、雜病這一事實。

同時應該指出的是,《傷寒論》這部書言簡意賅,極盡含蓄吐納之能事,故在辨證說理中有其潛移默化的感染力,起到了文以載道的效果。

另外,還應看到作者在六經辨證中,只講某經之為病,不講某經之傷寒,把百病兼括於六經而不能離其範圍,所以它只在六經上求根本,而不在傷寒上求枝葉,因而突出了六經辨證的特點。

方中行也認為《傷寒論》是論病之書,非為傷寒一病而設,這些提法,確實抓住了《傷寒論》的主要精神。

根據上述理由,說明了傷寒與雜病互相共論以闡明辨證論治之理,本來不存在傷寒在前,雜病在後;或十卷論傷寒,六卷論雜病的說法。學習《傷寒論》目的是在於辨證論治,絕不可降格以求而滿足於辨傷寒之一病。

三、《傷寒論》之六經概念

六經的實質:《傷寒論》以六經辨證為核心,究竟六經的實質是否存在,在傷寒學中也議論紛紛,莫衷一是。有的學者把六經為病,歸納成六類證候,用以概括陰陽表裡,寒熱盛實等證情,如丹波元堅在《傷寒論述義》中曾說“傷寒論一部,全是性命之書…… 所謂病者何也?三陰三陽是也。熱為陽,寒為陰,而表裡虛實,互有不同,則六著之分,於是立焉。”

可以看出,他是把六經建立在陽熱陰寒的證侯之上,而不把六經證候建立在臟腑經絡之上。為此,他又指出:“至於經絡臟腑之言,經中間或及之,然本自別義,非全經之旨。惟以寒熱定陰陽,則觸處朗然,無不貫通也。”

由此可見,丹波元堅的學術觀點,是反對從《素問·熱論》的六經理論來探討六經實質的。這種思潮在國內也大有人在,實有加以澄清之必要。

我認為《傷寒論》的六經,是繼承了《熱論》的六經學說,而有其臟腑經絡的物質基礎,所以,六經是物,而並不是六個符號。如果離並中醫的傳統經絡學說而去解釋六經那是皮之不存,毛將焉附。因為從《內經》到《傷寒論》臟腑經絡學說,本來是一脈相承的,如本論的太陽病提綱,先揭出頭項強痛一證,它和《熱論》說的“其脈連風府”的精神而完全符合。

論中除湯液治病以外,還有許多按經取穴的針刺之法。如果象丹波元堅沒有經絡的說法,豈不成為無源之水和無本之木。所以,我們不能離開臟腑經絡而去講辨證論治的。

但是,《傷寒論》卻又和《熱論》不一樣。它在六經辨證上比《熱論》有了發展。它不但能辨熱證和實證,而且也辨陰證、寒證和虛證。可以這樣說《熱論》的六經只辨傷寒,而《傷寒論》的六經,既辨傷寒,又辨雜病,從而建立了辨證論治的理論體系。

六經是臟腑經絡,而辨證則是臟腑、經絡、生理病理的反映和客觀地分析。由此可見祖國醫學的辨證思想是建立在臟腑經絡的物質上,而決不是空洞和抽象的說教。

四、六經辨證方法

傷寒論》在古典醫籍中,以辨證論治的方法見稱。然而,辨證論治的方法,也並不是從《份寒論》開始。觀序中的“並平脈辨證為傷寒雜病論十六卷”的提法,可見古代已有辨證的專著。日人山田正珍氏說:“《平脈辨證》諸書,今皆不傳”。其實早在戰國時期的《黃帝內經》中的陰陽學說引進醫學領域以後,就大大開擴了醫學家辨認疾病的眼界,並以此奠定了中醫的辨證思想基礎。

為此,張仲景的三陽三陰六經辨證,以及後世的八綱辨證,無不以陰陽為辨證之綱,這完全符合《素問·陰陽應象大論》說的“善診者,察色按脈,先別陰陽”的精神實質。因為診病時,能運用陰陽的辨證思想,就能“知醜知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有紀,診道乃具”;否則,就“知左不知右,知右不知左,知上不知下,知先不知後,故治不久”。所以,陰陽學說滲透到祖國醫學學術領域的各個方面,它不僅用以說明人體的生理功能、病理變化,而且也用以指導臨床的診斷和治療。

張仲景繼承了陰陽學說,並結合臨床實踐,使之又有了新的發展。《傷寒論》的六經辨證,就是以陰陽為綱,即用三陽、三陰的陰陽兩綱總統六經。所以,六經辨證應首先解決病發於陰,還是病發予陽。陰陽病性既明,則是治病求本之道,也是以綱帶目之法。然後在陰陽兩綱指導下,進一步探求病位之所在,病情之所屬,病勢之進退,而判明表、裡、寒、熱、虛、實的情況,自可迎刃而解。八綱辨證可以說是辨證中的先決條件。但是,如果只辨到八綱程度為止,那還是不夠的。因為它還沒有具體地把人體的臟腑經絡病理變化結合起來,就好象找人只找到了街道,還沒有找到住戶一樣,仍然不能確切而深刻地闡明各種複雜的病理變化,並進一步指導臨床治療。而六經辨證就怡好地解決了這個問題,它把八綱的內容落實到臟腑經絡之上,使八綱辨證與髒肺辨證有機地結合起來,從而也就彌補了八綱辨證之不足。

由於六經辨證貫穿著八綱而聯繫於髒附經絡,尤其是以臟腑經絡生理,病理變化作為物質基礎,使辨證言之有物,而不是空中樓閣。前人在研究《傷寒論》六經時曾指出:“經者,徑也”,據經則知邪氣的來去之路;“經者,界也”,據經則知病有範圍,彼此不相混淆。有了範圍,有了界限,就能使我們在辨證時而一目瞭然。如見頭項強痛,可知是太陽經受邪,見緣緣面赤、額痛、鼻幹,可知是陽明經受邪;見耳聾、胸肋苦滿,可知是少陽經受邪,見腹滿時痛,可知是太陰經受邪;見咽痛,可知是少陰經受邪,見擻頂痛、乾嘔吐涎沫,可知是厥陰經受邪。如果離開經絡學說,對上述各個證候的發生與機理,就無法進行解釋。又由於經絡系統的聯絡交會,使人體的五臟六腑、表裡上下、四肢九竅、皮肉筋脈等各個組織器官聯結成為一個有機的統一整體,因此六經辨證也特別注意臟腑經絡病變的表裡相互影響。如發熱、惡寒而脈浮者,是屬太陽經表受邪,若脈不浮而反見沉象,則知太陽表病而又內累少陰。太陽與少陰互為表裡,當少陰陽氣不足而外感風寒時,可以兩經同時受邪,形成太陽與少陰的“兩感”證。脾與胃互為表裡,在發生病變時亦相互影響,故有“實則太陽,虛則少陰”的說法,這種病機的相互影響,表現在具有表裡關係經絡臟腑之間聯繫,所以辨證決不能離開經絡,治傷寒須識經絡,不識經絡,······說明了認識經絡的重要意義。

張仲景所用的方藥屬經方,這裡首先要弄清什麼是經方。張湛曰:“夫經方之難精,由來尚矣。”人們自古崇尚經方,但真正認識經方是非常不容易的。常可聽到人們議論“經方派”、“時方派”等,但什麼是經方?一般人很難說得清楚,即便是中醫工作者也各說不一。如有人認為:“經方者,乃經典著作中之藥方也,或曰:經,常也。經方者,謂其乃醫家所謂常用之藥方也。”【1】《中醫詞釋》謂:“指漢代以前的方劑:①《漢書·藝文志》記載經方十一家,實際上是指漢以前的臨床著作;②指《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》所載之方劑;③指《傷寒淪》、《金匱要略》所載之方劑。目前持此說的人佔多數”。《辭海》謂:“經方,中醫學名詞,古代方書的統稱,後世稱漢張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》等書中的方劑為經方,與宋元以後的時方相對而言。

五、《傷寒論》的方劑

傷寒論》的方劑,上溯岐黃,下逮百世,有方書之祖稱,其主要成就有下述幾點:

1、體現了治療八法,在臨床的具體應用上,莫定了方以法立,法以方顯的理論。

2、組方精簡,配伍嚴密,經億萬人次實踐而療效顯著。

3、方證結合緊密,確能解決“證”的要求,成為有證必有方的治療體系。

4、組方不拘一格,隨證處施,不偏於一家之見,可為後世法。

治法上,《傷寒論》把中醫所說的八法,在臨床運用得非常好。或者說所謂的八法就是從《傷寒論》中總結歸納出來的。

汗法治療邪在體表,具有發汗的代表方劑,麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、葛根湯都出自於《傷寒論》。而這些方子,對真正寒邪在表的這種證候確實有很好的發汗效果。

吐法,我們今天不怎麼常用,但是在中醫的歷史上,吐法可以治療許多複雜的疑難病證。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《傷寒論》。

下法是《傷寒論》中最常用的,也是涉及到方劑最多的一個方法。下法的代表方像三承氣湯,是洩下燥熱;桃核承氣湯是瀉熱逐瘀;抵擋湯是破血逐瘀,也算下法的範疇;茵陳蒿湯,是利溼、瀉熱、退黃,它也用到了大黃,也可以算下法的範疇,像麻子仁丸的潤下,像蜜煎方、土瓜根方的導下,像大陷胸湯的瀉熱逐水,都屬於下法。

和法,對於和法,我們通常用"和解"這個詞,對於"和解"的理解,有的人說是調和,實際上我的理解它不是調和,因為和解的方法主要治療樞機不利的證候。人體的樞機有兩個,一個是少陽半表半里這個樞機,一個是中焦半上半下這個樞機。少陽半表半里的樞機是調氣的升降出入的,而中焦半上半下這個樞機,主要是調氣的升和降。人活著全憑一口氣,人體的氣一定是流暢的,一定是暢通無阻,一定是條達的。

許多疾病都是氣不和所造成的。我們遇到氣不和的這種證候,抓哪個環節,抓哪個關鍵來調節,就可以抓少陽半表半里這個樞機,也可以抓中焦半上半下的樞機。因此,對於"和解"的理解,我們把他解釋為"和樞機,解鬱結"。因為樞機如果不利,氣機必然鬱結,氣機鬱結以後,就造成了各種疾病的發生,所以"和解"應當理解為"和樞機,解鬱結"。

把這兩個詞的第一個字合起來就是"和解"。和法代表方是柴胡劑、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯,這是和解少陽半表半里之樞機的。

還有一組代表方,就是半夏瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯,這是和解中焦半上半下之樞機的。

溫法的代表方就是大家特別熟悉的理中湯、四逆湯、通脈四逆湯這一類具有助陽、祛寒作用的方劑。

清法的代表方,像梔子豉湯,清宣膈中的鬱熱;像白虎湯,辛寒折熱,清中焦之熱;像黃芩湯可清少陽膽熱,治療膽熱內迫腸道的熱利,這都可以算作清法的範疇。

補法的代表方,像炙甘草湯,治療氣血兩虛,心臟失養,脈搏不續的脈結代、心動悸,它是氣血雙補的。像小建中湯,具有溫中補虛、和裡緩急的作用,可以治療心中悸而煩,又可以治療氣血兩虛,腹部筋脈失養的腹中拘急疼痛,這可以算補法。消法,像抵當丸,具有化瘀緩消的作用,用於治療太陽蓄血證瘀、熱都比較和緩。所以後世所謂的八法實際上是從《傷寒論》具體的治法中歸納總結出來的。我覺得在《傷寒論》中還有澀法,像赤石禹餘糧湯和桃花湯的澀腸固脫法,它們治療下利滑脫,這也是一種很重要的治療方法。

除此之外,在《傷寒論》中還有針藥並用的方法,還有針和灸並用的方法,還有藥物和食療並用的方法,這些方法經常在臨床上廣泛的應用。這是我們從法的角度談,涉及到了治則和治法。

在方劑學上,我們剛才提到,在《傷寒論》記述了112方,這方絕大多數選藥精當組方嚴謹,劑量準確。有一篇報道:有一個部門用五苓散來做動物實驗,五苓散這五個藥如果按照《傷寒論》原方的劑量比例,澤瀉量最多,桂枝量最少,豬苓、茯苓、白朮的量居中的話,餵動物,就有很好的利尿作用。如果你把這五個藥的劑量各等分做出來的散劑去餵動物,幾乎沒有利尿效果,所以說劑量準確。

日本有一個藥理學小組,拿白虎加入蔘湯做成煎劑,非糖尿病的動物模型口服,糖尿病的動物模型大家都知道,用四氧嘧啶給大白鼠注射之後,抑制胰島細胞的分泌,胰島素分泌減少了,動物的血糖就升高了。然後按照原方的藥物組成,按照原方的藥物劑量比例做成白虎加入蔘湯,給這種糖尿病的動物模型口服,結果發現有很好的降血糖效果。可是在我們想來,糖尿病的病人,你還能用粳米嗎?粳米是碳水化合物啊。你還能用甘草嗎?甘草帶有甜味呀。所以日本這個研究小組也同樣這麼想。它用一個藥一個藥的試,結果發現這五個藥單獨使用的時候,只有知母和人蔘這兩個藥有一點降血糖的效果。至於粳米、石膏和甘草這三個藥單獨使用不降血糖。於是他們就想,整個方子的降血糖作用會不會是知母和人蔘加起來所產生的效果呢?結果這兩個藥合用之後,發現並不能提高降血糖的效果。然後他們就調整知母和人蔘藥物之間的劑量比例,發現把人蔘用多了之後,降糖作用不僅不提高反而下降了。因此他們認為,單獨使用具有降糖作用的知母和人蔘之間,可能在劑量比例上不適當的時候,它們的降糖效果反而具有拮抗作用。

知母單獨使用加上石膏降糖作用提高,人蔘單獨使用加上石膏降糖作用也提高。石膏單獨使用不降糖,但是它對知母和人蔘的降糖作用具有協同效果。接著試驗,把知母和人蔘兩個藥放在一起,把人蔘加用到降血糖作用接近消失的時候加入石膏,發現降血糖作用可以提高,隨著石膏量的增加,降糖作用逐漸提高,當然這是有限度的,石膏加到一定程度之後,你再加量,它的降糖作用也不再提高了。在這種情況下,依次加入單獨使用沒有降糖作用的粳米,降糖作用進一步提高,再加甘草,降糖作用又進一步提高,說明石膏、粳米、甘草對整個方子的降糖作用都有協同效果,現在五個藥用齊了,降糖作用沒有恢復到原方的水平,為什麼?這次試驗的時候人蔘的量用多了。當把人蔘的量降到原來劑量水平的時候,降糖作用最好,把人蔘拿掉,就是白虎湯,發現降糖作用又很差。所以日本這個藥理試驗小組非常奇怪,不知道中國的古人是用什麼樣的方法找到了這樣優化組合的方藥組成,找到這樣優化的劑量比例。

所以我說《傷寒論》112方選藥精當,配伍嚴謹,多一個藥少一個藥都會影響療效。然後,劑量準確,療效可靠。你看這些方子,你說清熱的,它就是清熱,你說發汗的它就發汗,你說瀉下的吃完了不用多長時間它肯定是瀉下,催吐的立竿見影,喝下去就會吐出來,所以療效可靠,不僅經得起千百年來臨床實踐的檢驗,也經得起現代的實驗室中的藥理實驗的檢驗。

中醫為何要學經方

方劑數目發展觸目驚心,自《黃帝內經》13方到《傷寒雜病論》260首,迄今為止已逾10萬首,作為學生有沒有必要學如此之多的方劑?作為臨床工作者有沒有必要用這樣多的方?結合目前有的疾病或病證已經被認識清楚,而有的疾病或病證還在認識之中,無論疾病是否被認識清楚,但疾病總是有各自病證表現,尤其是病證表現因人不同而有不同的表現,不同的病證表現又是在不斷變化之中,而所學方劑則是固定不變的,用不變的方劑而去治變化的病證,即使將10餘萬首方都用一遍,也未必能取得預期治療效果。

結合臨床用方治病體會,認為學方用方不在方劑數目多,而在學好用活基礎代表方的配伍規律、思路與方法,以及方證辨證關係(必須懂得任何1個方藥所主治病證都不侷限於某1個方面,而任何1個證型的辨治都不侷限於某1個方,如麻黃湯主治並不侷限於太陽傷寒證,而能主治風寒犯肺證及骨節疼痛寒證等,再如太陽傷寒證雖以麻黃湯為最佳用方,但桂枝麻黃各半湯也是辨治太陽傷寒證的最佳用方,而科學地合理地運用方證辨證關係,則能更好地選用不同的方藥而辨清不盡相同的證型,以取得最佳治療效果)、方證演變關係(方證之間既具有不變的關係如桂枝茯苓丸主治與胞宮癥積證之間的關係,又具有不斷演變的關係如桂枝茯苓丸主治與乳房脹痛即乳腺增生、胸痺即冠心病心絞痛、以及皮下脂肪瘤、男科前列腺增生等,研究方證演變關係則是用活經方主治的核心要素)、方方合用關係、方藥加減關係,尤其是方方合用與方藥隨證加減最能體現用經方辨治病證的靈活性,從而使方藥組成變化更加符合治病需要。

通過仔細研究、認真分析、科學歸納,不難發現已有10萬餘首方劑絕大多數是在經方基礎之上加減變化方,如有的方是在經方基礎之上加味而成,有的方是在經方基礎之上減味而成,而有的方則是在經方基礎之上既加又減而成,以此而演變為10萬餘首方,再結合治病用方實際情況,臨證只有合理地選用經方並能科學地變化運用經方,以此才能滿足臨床治病用方而能適應病證不斷變化的需要。

根據經方組方特點是選藥精、配伍嚴、功效專、見效快,並且容易掌握,便於應用。而今學習方劑若能以經方為起點,應用以經方為切入,並能科學地合理地在經方基礎之上而隨證加減變化用藥,則能達到學好1個經方而演變為諸多有效方,從演變經方中而能觸類旁通,懂得學經方雖有固定性,但用經方則具有變化性與靈活性,用經方治病只有將學經方固定性與用經方變化性相結合,才能更好地運用經方隨證加減變化以適應不斷變化的病證,達到學習有限的經方而能治無限變化的病證,這就是當今要學用經方的真正目的與現實意義。

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