食管癌中醫診療方案（試行）
一、診斷
（一）疾病診斷
參照中華人民共和國衛生部醫政司《中國常見惡性腫瘤診治規範·第一分冊·食管癌和賁門癌》
（1）症狀
吞嚥食物時有哽咽感、異物感、胸骨後疼痛，或明顯的吞嚥困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。
臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛、咳嗽、發熱等，應考慮有食管穿孔的可能。
臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、噁心，骨痛等症狀提示有遠處轉移的可能。
（2）體徵
①大多數食管癌病人無明顯相關陽性體徵。
②臨床診斷為食管癌的病人近期出現神經系統定位體徵，肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。
（3）輔助檢查
①內鏡檢查：是食管癌診斷中重要的手段之一，對於食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。
②血液生化檢查
對於食管癌，目前無特異性血液生化檢查。腫瘤標誌物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、CA125可能對食管癌、賁門癌的診斷有意義。
③影像學檢查
食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應儘可能採用低張雙對比方法。
CT檢查：胸部CT檢查目前主要用於食管癌臨床分期、確定治療方案和治療後隨訪，增強掃描有利於提高診斷準確率。
超聲檢查：主要用於發現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。
MRI和PET-CT：MRI和PET-CT有助於鑑別放化療後腫瘤未控、復發和瘢痕組織；PET檢查還能發現胸部以外更多的遠處轉移。
（4）病理診斷
根據臨床症狀、體徵及影像學檢查，經細胞學或組織病理學檢查可診斷為食管癌。
①纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。
②臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節）經活檢或細胞學檢查明確診斷者。
③組織學分型
鱗狀細胞癌：最多，約佔90%；
腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌等4個亞型；
其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高；
小細胞癌：為肺外最常見的小細胞癌，易早期轉移，治療後複發率高，預後差。食管上、中段絕大多數為鱗癌，而下段則多為腺癌。
（5）分期
食管癌的臨床病理分期對治療方案的選擇及療效評定有重要意義。
食管癌國際TNM分期標準 （UICC，2009版）
①T分級：
Tx 原發腫瘤不能確定；
T0 無原發腫瘤證據；
Tis 高度不典型增生（腺癌無法確定原位癌）；
T1a 腫瘤侵及黏膜固有層；
T1b 腫瘤侵及黏膜下層；
T2 腫瘤侵及固有肌層；
T3 腫瘤侵及纖維膜；
T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌；
T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官。
②N分級：
Nx 區域淋巴結無法確定；
N0 無區域淋巴結轉移；
N1a 1～2個區域淋巴結轉移；
N1b 3～5個區域淋巴結轉移；
N2 6～9個區域淋巴結轉移；
N3 ≥10個區域淋巴結轉移。
備註：AJCC建議清掃淋巴結總數不少於12個，並應記錄清掃的區域淋巴結總數。
③M分級：
Mx 遠處轉移無法確定；
M0 無遠處轉移；
M1 有遠處轉移。
備註：鎖骨上淋巴結和腹腔動脈幹淋巴結不屬於區域淋巴結，而為遠處轉移
④分期標準：
0期 Tis N0 M0；
Ⅰ期 T1 N0 M0；
Ⅱ期 T2 N0 M0；
Ⅲ期 T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0；
Ⅳ期 T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1診斷。
（二）中醫證候診斷
參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（1994-06-28發佈）。
1．痰氣阻隔證：吞嚥哽噎，胸膈痞滿，泛吐痰涎，病情可隨情緒變化而增減。苔薄膩，脈弦滑。
2．瘀血阻隔證：飲食難下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚枯燥，形體消瘦。尚可見面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或便血。舌質紫暗，或舌質紅少津，脈細澀。
3．陰虛熱結證：食入格拒不下，入而復出，形體消瘦，口乾咽燥，大便乾結，五心煩熱。舌質乾紅少津，脈細弦數。
4．氣虛陽微證：水飲不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足腫。舌質淡紫，苔白滑，脈弱。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服湯劑
1．痰氣阻膈證
治法：開鬱化痰，潤燥降氣。
推薦方藥：啟膈散加減。沙蔘、 丹蔘、 茯苓、 川貝母、 鬱金、 砂仁、 荷葉等。
加減：貓爪草、石見穿、預知子、急性子、全瓜蔞、薤白、石菖蒲等。
2．瘀血阻膈證
治法：理氣散結、活血化瘀。
推薦方藥：通幽湯加減。生地黃、熟地黃、甘草、紅花、升麻、桃仁、當歸、檳榔等。
加減：五靈脂、海藻、昆布、貝母、瓜蔞、黃藥子等。
3．陰虛熱結證
治法：滋養津掖，瀉熱散結。
推薦方藥：增液湯合沙蔘麥冬湯加減。玄蔘、 麥冬、細生地、沙蔘、玉竹、甘草、桑葉、天花粉、生扁豆等。
4．氣虛陽微證
治法：益氣養血、健脾補腎。
推薦方藥：補氣運脾方合右歸丸加減。人蔘、白朮、茯苓、當歸、黃芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陳皮、威靈仙、白芍、急性子等。
5．對症治療
（1）噎：人工牛黃12克，蜂房30克，山慈姑60克，水紅花子30克，共為細末，每日服兩次，每次服3克。21天為1療程。
（2）吐：代赭石30克，生半夏9克，蒼朮15克。水煎服，每日服一劑。21天為1療程。
（3）痛：五靈脂60克，沒藥40克 蒲黃炭40克，沉香20克，白芷15克，細辛60克，當歸15克，川楝子20克，白芍20克，元胡20克，共研極細末，每日服三次。每次服3～5克。21天為1療程。
（4）梗：壁虎30條，天葵子90克，焙乾研末，溫開水沖服，每日兩次，每次3克。21天為1療程。
（二）辨證選擇抗癌中成藥
1．辨證選擇口服中成藥
鴉膽子乳口服液、華蟾素片、消癌平片、安替可膠囊、增生平片（膠囊）等。可根據病情結合當地藥物選用合適的中藥。
2．辨證選擇中藥靜脈注射劑
複方苦蔘注射液、華蟾素注射液等。可根據病情結合當地藥物選用合適的中藥注射劑。
（三）鍼灸治療
根據患者出現的疼痛及嘔吐等不適症狀，辨證選用。
主穴：天突、截根、雙側咽弓、雙側舌下。
配穴：食管上段配璇幾、肺腧透心腧，食管中段配膻中、脾腧透膈俞，食管下段配巨闕、肝俞。
（四）中醫局部治療
經胃鏡發現放射性食管炎或出現潰瘍者，給予潰瘍油治療（黃芪、當歸、紫草、植物油）。
（五）對症和營養支持治療
對於只能進食流食的或者，應該給予靜脈營養，以維持基本能量和電解質平衡。
三、療效評價
（一）評價標準
1．中醫證候療效：評價患者症狀改善情況。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》。
臨床痊癒：症狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%。
顯效：症狀明顯改善，證候積分減少≥70%，但＜95%。
有效：症狀有好轉，證候積分減少≥30%，但＜70%。
無效：症狀無明顯好轉，甚或加重，證候積分減少＜30%。
2．病灶評價標準：參照RECIST標準。
總體效評定標準
目標病變
非目標病變
新發病變
總療效
ＣＲ
ＣＲ
無
ＣＲ
ＣＲ
ＩＲ/ＳＤ
無
ＰＲ
ＰＲ
非ＰＤ
無
ＰＲ
ＳＤ
非ＰＤ
無
ＳＤ
ＳＤ
任一類別
有或無
ＰＤ
任一類別
ＰＤ
有或無
ＰＤ
任一類別
任一類別
有
ＰＤ
（二）評價方法
1．證候療效標準方法：所有症狀分為無、輕、中、重4級，主症分別記0、2、4、6分，次症分別記0、1、2、3分。主證：進食梗噎、嘔吐痰涎；兼證：反酸、胸背疼痛、乏力、大便乾結。
症狀
輕
中
重
進食梗噎
進食有哽噎感，但是能進食普食
進食哽噎感明顯，只能進食半流食
進食哽噎嚴重，只能進食流食
嘔吐痰涎
偶有嘔吐涎沫
時吐涎沫，但數量不多
經常嘔吐涎沫，質稀量多
反酸
偶有吐酸
飲食不慎即吐酸
頻頻吐酸
胸背疼痛
NRS：1～3
NRS：4～6
NRS：7～10
大便乾結
大便偏硬，1次/日
大便硬結，便難，2～3日1次
大便硬結，伴腹脹，難解異常，3日以上大便1次
乏力
精神不振，不喜多言；稍倦，不耐勞力，可堅持輕體力勞動
精神疲乏，思睡，懶於言語，多問少答；倦怠較甚，勉強支持日常活動
精神極度疲乏，偶爾言語；四肢無力，不能堅持日常活動
2．病灶評價方法：
對目標病變的評定：根據各目標病變最大直徑測量值之和的變化情況，將療效分為CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩定）和PD（進展）4類：①CR為目標病變全部消失；②PR為目標病變最大直徑總和至少減少30%；③ＳＤ為病情無明顯變化，既未達PR給，也未達PD；④PD為目標病變最大直徑總和至少增加20%。
對非目標病變的評定：根據非目標病變、腫瘤標記物的變化情況或有無新發病變，將療效分為CR（完全緩解）、IR/SD（不完全緩解/穩定）和PD（進展）3類：①CR為非目標病變全部消失和腫瘤標記水平恢復正常；②IR/SD為1個或1個以上非目標病變無變化和（或）腫瘤標記水平超出正常上限；③PD為出現1個或1個以上新病變和（或）現有非目標病變有明確的發展跡象。