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姚某，女，48歲，2014年9月15日初診。
患者自9月起無明顯誘因出現烘熱汗出，自汗甚，出汗時心慌，自覺心跳到嗓子眼，手心滾燙、面熱、耳朵燙，出汗時身上特難受，汗後後腦勺麻，一直麻到肩膀，約三五分鐘作一次，日作無數次，汗出不惡風，口渴喜飲，無口苦，伴乏力、但欲寐，有時氣短，無身痛，納稍少，眠差，後半夜難眠，尿頻，夜尿2~5次，大便正常，日一行，無咽痛，無鼻塞，無盜汗，舌暗淡胖有齒痕，苔白膩，脈細。
六經辨證：患者烘熱汗出、手心熱、面熱、耳熱，口乾喜飲，無惡風惡寒，為裡熱，病在陽明，大便正常，未到裡實；心慌、氣短為水飲內停、衝逆於上，尿頻、夜尿多，舌淡胖有齒痕，苔白膩，為水飲內停，結合水氣上衝之象，為太陽太陰合病；無口苦、咽乾痛、目眩等症，排除半表半里；故辨六經為太陽陽明太陰合病。
患者總體屬於陽明裡熱、水飲內停、衝逆於上，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯清熱降衝，加茯苓、白朮（胡希恕先生經驗：以蒼朮代）合為苓桂術甘湯，以溫中健胃化水飲。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯可看作桂枝甘草湯加生龍骨、生牡蠣而成。
桂枝甘草湯見於《傷寒論》第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”方以桂枝降逆，針對上衝之水氣，用於心下悸欲得按而無裡實者；加生龍骨、生牡蠣強壯清熱，能夠安神、斂汗，治在陽明。
患者飲象較重，加苓術降逆化飲，因茯苓化飲之中兼有安神，止悸作用，故重用15克。故辨方證為桂甘龍牡加苓術湯證。
處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍牡各15克，蒼朮10克，茯苓15克。7劑水煎服，日1劑。
二診（2014年9月22日）
心慌已，多汗稍減，手熱、耳熱減，夜尿減為1次，乏力減，感覺身上有力，但欲寐減，眠好轉，仍汗出較多，身熱、夜間幾乎不蓋被，後半夜仍眠差，月經自8月17日至今未行，舌暗淡胖齒痕，苔白膩，脈細。
藥後餘症減輕明顯，心悸已，但仍汗出身熱明顯，此時患者訴月經過期未行，考慮其處於為更年期之時，結合失眠，考慮血虛，故以上方加酸棗仁15克，以養血、安神、斂汗。7劑水煎服，日1劑。
三診（2014年10月13日）
上藥7劑後汗出顯減，繼服7劑鞏固，後汗止未再服藥。現汗出正常，耳熱已，月經兩個月未行，眠差，舌淡稍暗，苔白膩，脈細。予當歸芍藥散加柏子仁以養血利水。
按：
更年期綜合徵患者烘熱汗出常見，導師馮世綸並未專門應用斂汗之藥，而是先辨六經、繼辨方證，寥寥幾味藥，卻能迅速起效，此為經方醫學的優勢所在。
該患一診辨為太陽陽明太陰合病，六經準確，諸證大減，唯汗減不明顯。二診更進一步考慮到大汗傷津液，津血不足，故加酸棗仁後速效，此更進一步說明“方證是辨證論治的尖端”。六經為辨證總綱，為辨證大方向，六經準確，方向才不會錯；方證是進一步細化，方證正確，方能速效。
*文中方藥應在醫師指導下使用
作者：郭宇清 戴浩然 郭玉紅北京中醫醫院順義醫院
新媒體編輯：劉茜
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