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口渴是溫病的常見症狀之一,隨病程的發展和陰傷程度的不同,其表現變化不一,治療亦複雜多樣。總的說來,口渴的病機主要涉及津液不足或津失疏布兩方面,但產生津液不足或津失疏布的原因又有熱盛傷陰、氣機運行不暢導致津液輸布失常及熱與痰瘀相結等多種原因。臨床可通過對口渴程度、喜飲或不喜飲、渴喜熱飲或渴喜冷飲等情況的觀察,並結合全身症狀判斷熱勢盛衰、津傷程度,或津液不能正常敷布的原因,從而認識病證本質,指導處方用藥。
一、溫病初起
由於溫病是由溫熱邪氣引起的外感病,往往在疾病初期的肺衛表證階段就可出現口微渴的表現,此時熱未熾盛而輕度津傷,治療重在辛涼解表兼顧生津,解表方中可加入蘆根、麥冬、沙蔘等清潤藥,不可使用滋膩之品以免斂邪。如風溫初起邪襲肺衛見口微渴,伴有發熱,微惡風寒,無汗或少汗,頭痛,咳嗽,咽紅或痛,苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數等衛表症狀,治宜辛涼解表,宣肺洩熱,代表方銀翹散、桑菊飲,方中蘆根意在甘寒生津止渴,口渴明顯者,還可加花粉、石斛、玉竹等加強清熱生津力量;秋燥初起亦見肺衛表證,但燥傷津液的特徵更為明顯,咳嗽少痰或吐黏痰,咽乾鼻燥,皮膚乾燥,口渴等表燥
症候突出,治療就應在辛涼之中加重甘潤之品的用量,如秋燥表證的代表方桑杏湯中有沙蔘、梨皮、桑葉等;溼不傷陰,溼邪偏重初犯人體,遏阻衛氣的證候多見口不渴。
二、溫病中期
1.口渴欲飲———熱勢亢盛,熱邪傷津氣分邪熱亢盛,多見口渴欲飲。其渴因熱邪消灼津液所致,故治療以清熱為主,熱清渴自消,處方以石膏、三黃、梔子、知母等清熱藥為主,並根據口渴程度配用玉竹、石斛、天花粉等甘寒清熱生津之品。邪熱涉及臟腑不同,治法用藥也各異。
如陽明熱盛,見口大渴且喜涼飲,治宜辛寒清熱,白虎湯加減,石膏、知母為首選;熱結腸腑口燥渴,伴日晡潮熱,腹滿便祕,苔老黃而燥,甚則灰黑而燥裂,、脈沉實有力,治宜調胃承氣湯軟堅攻下洩熱;邪熱壅肺,發熱而渴,咳喘,治宜麻杏石甘湯清宣肺熱,方中生石膏與麻黃相配,清肺熱而平喘;肺熱移腸,身熱口渴,下利色黃熱臭,則宜苦寒堅陰止利,用葛根黃芩黃連湯加減,方中葛根解肌清熱,生津止渴,黃芩、黃連苦寒清熱,堅陰止利;熱鬱膽腑,口苦而渴,伴身熱,胸脅不舒,脈弦數,宜用黃芩湯加豆豉、玄蔘,方中苦寒清熱宣鬱,合用玄蔘、白芍養陰洩熱;熱灼胸膈,咽燥脣焦而口渴,伴胸膈灼熱如焚,煩躁不安,治宜涼膈散清洩膈熱,選用梔子、薄荷、連翹、竹葉、黃芩等,以輕清走上焦而洩邪熱;若燥熱化火,上幹清竅的口渴,伴耳鳴,目赤,齦腫,尤宜輕清宣透,治以翹荷湯,方中以連翹、梔皮、桔梗、綠豆皮配以辛涼的薄荷,輕宣透熱。
2.口渴明顯———熱勢有減,津傷更重
病程中邪熱仍盛,而津液耗傷日漸明顯,口渴表現突出,治療應注意祛邪兼以扶正,即清熱
養陰並重。如陽明熱熾,化火傷陰,口渴躁擾,灼熱無汗,小便短少,舌紅苔黃燥蒼老,脈細數,治宜冬地三黃湯,方中黃連、黃柏、黃芩與元參、麥冬、生地、葦根汁相配,清熱洩火,甘苦化陰;如熱結腸腑證見口乾,咽燥脣裂,小便涓滴不暢,艱澀疼痛,尿色紅赤,苔灰黑焦躁,時煩渴,脈象沉細,則為津傷已甚,可加玄蔘、生地、麥冬等以洩熱生津,即為增液承氣湯,或調胃承氣湯加鮮首烏、鮮生地、鮮石斛;熱邪未清而氣陰兩傷,口舌乾燥而渴與氣短神疲肢倦並見,伴身熱自汗,心煩溲赤,苔黃而燥,舌紅而幹,脈細數,其中若為胃熱熾盛,氣陰兩傷,失於和降,見時時泛惡,納呆,治宜清洩胃熱、益氣養陰,以竹葉石膏湯加減,方中人蔘、麥冬與石膏相配,如吳謙所云,“以大寒之劑易為清補之方”,若為暑熱亢盛、津氣耗傷的暑傷津氣證,治宜清熱滌暑,益氣生津,代表方為王氏清暑益氣湯(西洋參、麥冬、石斛、黃連、竹葉、知母、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣),方中西洋參、麥冬、石斛與黃連、竹葉、知母、荷梗、西瓜翠衣等清暑之品相配;肺經燥熱化火,灼傷陰液,見咽乾齒燥口渴,乾咳無痰或咳唾少量泡沫痰,伴身熱心煩,氣逆而喘,苔燥,舌邊尖紅赤,治宜清肺洩熱,養陰潤燥的清燥救肺湯(冬桑葉、石膏、甘草、人蔘、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉),方中以人蔘、麥冬、阿膠、麻仁與石膏、桑葉、杏仁、枇杷葉等清宣肺氣之品相配。
3.口不渴或渴不多飲或渴喜熱飲———溼熱合邪,阻滯氣機
溼熱邪氣阻滯氣機,導致氣不布津,津不上承而致口渴,但飲後之水得不到及時宣化疏布,反留於中焦加重氣機阻滯,故口渴不欲飲。痰溼為陰邪,得溫則化,痰溼偏重則可見渴喜熱飲而不多飲。如薛生白說:“熱則液不升而口渴,溼則飲內留而不引飲。”治療應重在治溼邪,多用藿香、陳皮、厚朴、半夏等燥溼行氣之品,氣行則津升,而可自止。如溼濁偏盛,困阻中焦,脾胃升降失司,口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲,伴見身熱不揚,脘痞嘔惡,便溏尿濁,苔白膩,脈濡緩,治宜燥溼化濁,選用雷氏芳香化濁法(藿香葉、佩蘭葉、陳廣皮、大腹皮、厚朴)或吳鞠通五加減正氣散;如溼熱並重,困阻中焦,口渴不欲多飲,伴發熱汗出不解,心煩脘痞,便溏色黃,小便短赤,苔黃膩,脈濡數,治宜辛開苦降,化溼清熱並進,方用王氏連樸飲(黃連、制厚朴、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山梔、蘆根)。
4.口乾反不甚渴飲———熱入營分,熱毒熾盛,營陰受損
熱入營分,營熱熾盛、傷及營陰,陰傷較氣分證更為嚴重,但營陰受灼而上蒸,在氣分熱盛證的口渴欲飲之後轉為口乾反不甚渴飲,治療既應清洩營熱而防其進一步傷陰,又應以甘寒、鹹寒之品滋養營陰而助清熱。熱灼營陰證見口乾反不甚渴飲,伴有身熱夜甚、心煩、斑疹隱隱、舌絳、脈細數,治宜清營洩熱養陰,代表方為清營湯,方中水牛角、竹葉心、黃連、銀花、連翹清營熱,生地、玄蔘、麥冬、丹蔘養營陰;暑熱內鬱營分兼風熱鬱表的衛營同病亦見口乾但不甚渴,伴發熱微惡風寒無汗,心煩斑疹隱隱,舌赤少苔,脈浮細數,治宜清營洩熱,兼辛涼透表,方用銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方,其中生地、丹皮、赤芍、麥冬清營養陰;若熱在心營,下移小腸,見口乾但不甚渴飲,伴身熱夜甚,心煩不寐,小便短赤熱痛,舌絳,脈細數,治宜清心涼營,清瀉小腸,方用導赤清心湯(鮮生地、朱茯神、細木通、辰砂染麥冬、丹皮、益元散、淡竹葉、蓮子心、辰砂染燈芯、瑩白童便),其中生地、麥冬、丹皮、竹葉、蓮子心清心營,養營陰。
5.渴飲而嘔、口乾而漱水不欲咽———熱與痰、瘀相合
素體夾痰夾瘀之人患溫熱證,往往熱邪與痰、瘀互結,口渴表現因有形實邪的內阻而表現複雜。如邪熱與痰搏結於胸脘的痰熱結胸證,見渴欲涼飲,飲不解渴,得水則嘔,伴身熱面赤,胸脘痞滿,按之疼痛,苔黃滑,脈滑數有力等表現。痰熱阻滯胸脘氣機,津不上承,則口渴,因內有邪熱,故欲得冷飲,但飲不消熱邪反增有形之邪所致氣機不暢,甚則導致胃氣上逆,故飲不解渴,得水則嘔。治宜小陷胸加枳實湯(黃連、栝樓、枳實、半夏)辛開苦降,清熱化痰開結,重在治其有形之痰熱,痰熱消,氣自暢,渴自止;又如熱毒內陷血分,與血蓄結下焦,見口乾而漱水不欲咽,伴身熱,少腹堅滿疼痛,小便自利,大便色黑,神志如狂,或清或亂,舌紫絳色暗或有瘀斑,脈象沉實而澀。此證熱灼營血,陰液耗傷故口乾,熱蒸營陰於上,故口乾而漱水不欲咽,治宜洩熱通結,活血逐瘀,方選桃仁承氣湯(生大黃、芒硝、桃仁、赤芍、丹皮、當歸、);熱閉心包,血絡瘀滯,亦可見口乾而漱水不欲咽,伴身熱夜甚,神昏譫語,斑疹逐漸增多擴大,斑色青紫,舌深絳或紫暗。治宜涼血化瘀,開竅通絡,方用犀地清絡飲(水牛角、粉丹皮、青連翹、淡竹瀝、鮮生地、生赤芍、原桃仁、生薑汁、鮮茅根、燈芯、石菖蒲)
三、溫病後期(恢復期)
溫熱病後期或恢復期,往往邪熱漸退,陰液虧虛,口渴表現也因陰液受損程度的不同而各異,治療應重在滋養陰液,兼以清熱,同時甘寒、鹹寒的養陰藥本身也多具清熱之功效。如風溫病恢復期,餘邪未淨,肺胃陰傷,見口舌乾燥而渴,伴低熱或不發熱,乾咳或痰少而黏,舌乾紅少苔,脈細等表現,治療重在滋養肺胃之陰,兼以清滌餘邪;又如秋燥病後期,燥熱已退或大部分消退,肺胃陰液未復之候更為突出,治宜甘涼滋潤,清養肺胃。治療肺胃陰傷可選用沙蔘麥冬湯、益胃湯、五汁飲(梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁或用蔗汁)等。如沙蔘麥冬湯中以沙蔘、麥冬、玉竹、花粉甘寒生津,潤養肺胃,桑葉肺中清透餘熱,另可加石斛、蘆根加強清熱生津之力;若溫病後期,肝腎之陰受損,則見口乾咽燥齒黑,伴見身熱不退,午後面部潮紅,或顴赤,手足心熱甚於手足背,或心悸,或神倦耳聾,舌質幹絳,甚則紫暗痿軟,脈虛軟或結代,治宜滋補肝腎,方用加減復脈湯(炙甘草、大生地、生白芍、麥冬、阿膠、麻仁),如肝腎陰液虧耗嚴重,還可配合麥味地黃口服液;暑溫的後期,一方面由於暑熱久羈,耗傷腎陰,另一方面暑熱入心導致心火上盛,形成水火不濟的暑傷心腎證,可見消渴不已,伴有心熱煩躁,麻痺,舌紅,苔薄黃或薄黑而幹,脈細數,治宜清心瀉火、滋腎養陰並用,方用連梅湯,方中黃連、烏梅相配,酸苦洩心火,麥冬、生地、阿膠與烏梅相配,酸甘養真陰。
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