小柴胡湯在仲景方中是一個療效顯著、使用範圍極為廣泛的方劑，後人對此評價很高，同時位列中醫“十大名方”，而且在此方的基礎上演繹出了不少的有效方劑。今天就來跟大家分享一篇著名醫師萬文蓉教授臨床應用小柴胡湯的文章。
《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病,口苦、咽乾、目眩。”冶第96條雲：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
綜上兩條，第一，提出了少陽病的提綱症；第二，提出了小柴胡湯的主症。那麼少陽病與小柴胡湯之間有什麼聯繫呢？根據《傷寒論》第266條雲：“本太陽病不解，傳入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”可以看出，張仲景認為小柴胡湯是治療少陽病的主方。此外，喻嘉言《尚論篇》又將《傷寒論》太陽病篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸於少陽病篇討論，以至於後世醫家乃至現行《傷寒論》教材亦照效仿，從而擴充了少陽病篇的內容，因此歷代醫家多認為小柴胡湯主症為“口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大症,正是綜合了《傷寒論》第263條和第96條的內容。視其主症儘管涉及頗廣、症情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨，只要證屬少陽經脈臟腑功能失調，便可但見一症，不必悉具。這就是張仲景辨證論治的精髓。
小柴胡湯由柴胡半斤，黃芩、人蔘、炙甘草、生薑各三兩，大棗十二枚，半夏半升組成。究其組方思路有三：第一，柴胡配黃芩。柴胡味苦微寒，氣質輕清，以疏少陽經中之邪熱；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑之鬱火，如《黃帝內經》曰：“熱淫於內，以苦發之。”邪在半表半里，熱氣內傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，二藥相合，經腑同治，清疏並行，使氣鬱得達，火鬱得發，樞機通利，膽腑清和。第二，半夏配生薑。一則以辛散之性佐柴胡、黃芩疏鬱逐邪；二則調理胃氣，降逆止嘔；三則化痰消飲以利三焦暢達。第三，人蔘、甘草、大棗相伍。一則以其味甘性溫以扶其正，因病入少陽，正氣受傷，故益少陽正氣，助正抗邪；二則防邪內入，因少陽為陽氣之樞，正虛之時，外邪易入三陰，故遵“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，健脾以顧後天之本，其中以生薑之辛配人蔘、大棗、甘草之甘，如《黃帝內經》曰：“辛甘發散為陽。”表邪未已，迤邐內傳，即未作實，宜當兩解，其在外者，必以辛甘之物發散，故輔助柴胡以和表；三則抑柴胡、黃芩之苦寒，以防傷脾胃之氣，正如陳修園雲：“少陽為樞,而所以運此樞者，胃也。小柴胡湯之參棗，是補胃中之正氣以轉樞。”諸藥合之寒熱並用，攻補兼施，相輔相成。既能疏利少陽樞機，又能調暢氣機升降，更使表裡內外宣通，營衛氣血通達，七物相合而成和解之良方。可見小柴胡湯藥味雖少，但組方縝密，絲絲入扣，依據充分，寓意深遠。
關於柴胡的用量，《傷寒論》中有大、中、小三種，不同的組方中用量不同，體現了中醫因證施方、遣藥靈活的特點。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯用柴胡半斤，柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩，柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。可見《傷寒論》提示小柴胡湯本證即少陽證，柴胡宜大量；其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又較輕微，柴胡用中量；兼有太陽表證或陽明裡證，而少陽病已解，僅有少陽餘波未平者柴胡用小量。目前臨床常規用量多在10~30g，符合張仲景的本意。
自東漢以來，歷代醫家思古不泥，充分繼承和弘揚了張仲景的診療思路，把握病機，靈活變通，在臨床上廣泛運用小柴胡湯診治各種疑難雜症，取得滿意的療效。現就小柴胡湯治疑難病驗案舉例如下。
【驗案1】舌頭灼熱
李某，女，51歲，幹部，2010年3月20日初診。
自覺舌頭灼熱20余天，伴牙齦寒冷感，兩頰酸楚不適，白天明顯。自訴緣於近期突然工作壓力增大，不堪重負而誘發。曾到某三級甲等綜合性醫院求治，全身體檢未見異常指標，診斷為神經官能症、更年期綜合徵,服更年康、谷維素等均無效。刻下症：伴心煩，寐欠佳，納可，大便正常，舌紅襯紫邊齒痕，苔薄，脈細弦，絕經1年。
西醫診斷：神經官能症、更年期綜合徵。
中醫診斷：少陽病，證屬肝鬱化火，肝脾不和。
治 法：燮理少陽，瀉肝健脾。
處 方：小柴胡湯加味。藥用：柴胡20g、黃芩15g、法半夏10g、乾薑10g、黨蔘15g、大棗6g、炙甘草6g、夜交藤30g、蓮子6g、燈心草10g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。
二 診：藥後舌尖灼熱感明顯改善，寐增進，兩頰酸楚減輕。現左脅下疼痛不適，納可，大便不成形，日行2次，舌邊齒痕，苔薄膩，脈細弦。守上方加制香附10g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。
三 診：藥後左脅下疼痛不適已愈，大便較成形，餘症均進一步減輕，舌邊齒痕，苔薄膩，脈細弦。守初診方加減出入半個月後，自覺諸症悉除，神清氣爽而病癒。
按 語：綜觀患者脈症以自覺症狀為主，無任何客觀指標異常,西醫診斷為神經官能症和更年期綜合徵，但治之未效。根據中醫理論，患者緣於情緒壓抑，情志不暢，肝氣鬱結，雖出現母病及子、肝病傳心、肝木克土、肝脾不和等系列之症，但其病始終在少陽經,屬於寒熱錯雜、虛實並存的少陽證。方用小柴胡湯加味治療。方中柴胡清解少陽之邪，疏暢氣機之鬱滯，使少陽半表之邪得以疏散；黃芩協助柴胡清少陽之邪熱，清洩少陽半里之熱；半夏燥溼化痰，正所謂中醫有“怪病多痰”之說；黨蔘益氣和陽，扶助正氣以祛邪。因少陽為小陽，抗邪之力不強，又因太陰位居少陽之後，少陽之邪若再內傳，太陰則首當其衝，故予乾薑、大棗、炙甘草健脾以防傳變，補胃氣以助少陽樞轉，扶正以逼邪外出。方中七味有寒有溫，有升有降，有補有散，具有宣通內外、和暢氣機之功。另心開竅於舌，故加燈心草、蓮子既清心瀉火以治舌頭灼熱之主症，又有引經之作用。全方切中病機，故可得效。
【驗案2】面癱
王某，女，65歲，2010年4月30日初診。
神經性面癱病史10餘年，中西醫內科及鍼灸等治療均未痊癒，每於疲勞時面部不適感加重。刻下症:自覺左眼瞼刺痛明顯10余天,雙目流淚,視物模糊,目澀,進食時牙齦夾物。伴背部刺痛，納差，胃脘脹痛，大便溏稀，日行1次，寐欠佳，多於凌晨3點醒來，醒後再難入睡，神疲乏力，面部晦暗，兩頰部有褐斑，舌邊有瘀斑，苔薄，脈弦。曾行胃大部切除術，膽結石病史多年。
西醫診斷：周圍性面癱。
中醫診斷：面癱，證屬肝陰虧虛，肝脾不和。
治 法：滋陰通絡，調和肝脾。
處 方：二至丸合小柴胡湯加味。藥用：女貞子15g、旱蓮草15g、柴胡15g、黃芩15g、乾薑10g、法半夏10g、黨蔘15g、茯神10g、大棗6g、炙甘草6g、生蒲黃10g、五靈脂10g、制香附10g、浮小麥30g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。
二 診：藥後病情明顯好轉，精神增進。左眼瞼刺痛消失，自覺面部晦暗及頰部褐斑均減淡，牙齦夾物、雙目流淚、目澀、視物模糊及胃脘部脹痛均減輕，寐增進。偶有背部刺痛，納差，大便1日1行，質可，口乾不思飲，夜間明顯，舌紅襯紫，苔薄，脈弦滑。守上方7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。
三 診：藥後症情均明顯改善，精神佳。但近日外出旅遊，因過度勞累，症狀稍有進退，經休息後自行緩解。舌脈同上。守上方14劑，隔日1劑，水煎服，善後調理。
按 語：中醫學認為，面癱多為正氣不足，脈絡空虛，衛外不固，風邪乘虛入中面部經絡，痺阻經絡氣血，使面部筋脈失於濡養，以致肌肉縱緩不收而發麵癱，臨床常規多以祛風通絡為主。但本案病程長，外風久稽引動內風，傷及肝木，而致肝血不足，肝陰虧虛，濡養失職。而肝失疏洩亦致肝脾失調，故治療應從肝論治，以滋養肝陰、和解少陽、通經活絡之法，方用二至丸、小柴胡湯、失笑散、甘麥大棗湯合用之意。方中以二至丸為主滋陰涵木、息風止痙，以築其基、固其本。輔以小柴胡湯調少陽之樞，其柴胡解鬱陽以化滯陰，利氣機而和肝脾；黃芩協助柴胡清少陽之邪熱，清洩少陽半里之熱；黨蔘、乾薑、大棗、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所謂脾為後天之本，氣血生化之源，脾主肌肉。配合甘麥大棗湯甘緩解急。因久病入絡，血脈不通，以失笑散祛瘀止痛、推陳出新之功，使瘀血得去，脈道得暢，其中五靈脂入肝經血分，功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃行血消瘀。諸藥合用，使肝陰得復、氣血得暢，邪出正扶，則久病得治。
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本文選自《萬文蓉臨證心悟》（中國中醫藥出版社出版，萬文蓉 著），最終解釋權歸原作者所有。由中醫出版推薦發表。圖片來源於網絡。未經授權，嚴禁轉載。如有內容合作，請後臺留言。（歡迎廣大讀者原創投稿！）
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