執業藥師中藥綜合通關筆記：中醫診斷學概述和四診

中藥中醫腎虛中風藥師之家藥師之家 2017-08-26

前言：

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其中

中藥一：共48節藥一：49節

中藥二：共83節藥二：57節

中藥綜合：56節藥學綜合：95節

藥事法規：40節

第二章中醫診斷基礎

（歷年分值：14分）

第一節中醫診斷學概述

【要點提示】

中醫診斷的基本原則

一、主要內容

包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、症狀鑑別、病案撰寫。

二、基本原則

1．審內察外，整體統一

2．四診合參

3．辨證求因，審因論治

第二節四診

【要點提示】

1．望神和望色的臨床表現和意義

2．望舌質和舌苔的內容和臨床意義

3．語言、呼吸、呃逆、暖氣異常變化的臨床意義

4. 問寒熱、問汗的臨床意義

5．疼痛的性質及特點的臨床意義

6．寸口脈與五臟的對應關係

7．常見病脈的脈象和主病

一、望診

（一）望神

項目	臨床表現	病因病機
1．有神（得神）	兩眼靈活，明亮有神，鑑識精明，神志清楚，反應靈敏，語宵清晰	正氣未傷，臟腑功能未衰，預後良好
2．失神（無神）	目光晦暗，瞳仁呆滯，精神萎靡，反應遲鈍，呼吸氣微，甚至神志昏迷，循衣摸床，攝空理線，或猝倒而目閉口開，手撒遺尿	正氣已傷，病情嚴重預後不好
3．假神	原來不欲言語，語聲低微，時斷時續；精神衰頹，意識不清；面色晦暗。突然言語不休，精神轉佳，兩顴發如紅妝	久病、重病、精氣極度衰竭。是陰陽格拒，陰不斂陽欲將離決的表現，又稱“迴光返照”

4．神亂	癲	表情淡漠，寡言少語，悶悶不樂，精神發呆，哭笑無常	痰氣凝結，阻蔽心神
狂	煩躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號怒罵，打人毀物，不避親琉	痰火擾心
癇	突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫。四肢抽動	痰迷心竅，肝風內動

（二）望色

項目	主證
1．白色	主虛寒證、失血證	①白而虛浮：陽氣不足②白而消瘦：營養虧損③突然面色蒼白：陽氣暴脫
2．黃色	主虛證、溼證	①面色淡黃，枯槁無澤：稱萎黃，屬營血不榮②面、目、身俱黃：稱黃疸，黃而鮮明如橘色為陽黃，屬溼熱；黃而晦暗如煙燻為陰黃，屬寒溼
3．赤色	主熱證	①滿面通紅：外感發熱或臟腑陽盛②顏面潮紅：虛熱證③面色蒼白，時泛紅如妝：戴陽證（陰盛格陽）
4．青色	主寒證、痛證、瘀肌證、驚風證	①斷色青灰，口脣青紫：氣虛血瘀②小兒高燒，鼻柱、眉間、口周青紫：驚風先兆
5．黑色	主腎虛證、水飲證、瘀血證	①眼眶黑色：腎虛水飲，或寒溼帶下②面黑乾焦：腎精久耗

（三）望形體，頭面的主要內容和臨床意義

項目	臨床意義
望形體強弱，肥瘦	①形體肥胖，膚白無華：陽氣不足②形瘦肌削，麵包蒼黃，胸廓狹窄，皮膚乾焦：陰血不足③雞胸、龜背：先天稟賦不足
望姿態	①坐而養首：痰涎壅盛②坐而俯首，氣短懶言：肺慮成腎不納氣③坐而不得臥，臥則氣逆：心陽不足，水氣凌心④咳逆倚息不得臥，好發於冬季：內有伏飲⑤足或手軟弱無力，行動不靈：痿證⑥項背強直，角弓反張，四肢抽捕：痙病
望頭型與頭髮	①囟門下陷；虛證②滷門高凸：熱證③滷門遲閉，頭頸軟弱不能豎立：腎氣不足，發育不良．④頭搖不能自主：風證⑤突然片狀脫髮：血虛受風⑥年少脫髮：腎虛或血熱
望目色	①眼胞紅腫：肝經風熱②目胞浮腫，如臥蠶狀：水腫③眼窩下陷：津液虧耗④目眥赤爛：溫熱⑤小兒睡眼露睛：脾虛氣血不足
望耳鼻	①耳輪乾枯焦黑：腎精虧耗②耳背紅絡．耳根發涼：麻疹先兆③耳內流膿水：肝膽溼熱④鼻流清涕：外感風寒⑤鼻流濁涕：外感風熱⑥久流濁涕，腥臭（為鼻淵）：感受外邪或膽經蘊熱⑦鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹（為酒糟鼻）：肺胃有熱⑧鼻柱潰爛塌陷：麻風病或梅毒⑨鼻翼扇動：肺熱
望脣望齦咽喉	①脣色深紅：熱入營血②口角流涎：脾虛溼盛或胃熱、蟲積③口脣糜爛：脾胃蘊熱④牙齒鬆動稀疏，齒根外露：腎虛或虛火上炎⑤睡中咬牙或齧齒：胃熱或蟲積⑥牙齦紅腫：胃火⑦牙齦紅腫出血：胃火傷絡⑧咽喉紅腫疼痛：肺胃積熱⑨勿咽喉淡紅不腫，疼痛不甚，久久不愈：陰虛火旺⑩咽喉灰白色假膜（為白喉）：肺熱傷陰
望體表	①斑疹（平鋪皮下，摸之不礙手為斑；高出皮膚，摸之礙手為疹）：外感熱病，熱鬱肺胃。以紅活潤澤、分佈均勻為順②白㾦（晶瑩如粟的透明皰疹。胸部頸部多見，少見於四肢，唯不見於面部）：溼鬱肌表。以晶瑩飽滿為順③癰：範圍較大，紅、腫、熱、痛，屬陽證④多疽：漫腫無頭，部位較深，皮色不變，屬陰證⑤療：範圍較小，初趣如粟堅硬，麻木瘙癢，頂白而痛⑥癤：淺表形圓，緞、腫、熱、痛，化膿即軟

（四）望舌

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1．望舌質

項目	異常表現	主證
舌色	淡白舌	主陽虛、血虛①陽氣不足；②氣血不足
紅舌	主熱證①實熱證；②虛熱證
絳舌	主內熱深重①外感熱病：熱入營血，熱性病極期；②內傷雜病：久病、重病，陰虛火旺
紫舌	主寒、主熱①乾枯少津：邪熱熾盛；②溼潤；陰寒內盛；③紫色斑點：血瘀
舌形	胖大舌	①胖嫩舌淡：脾腎陽康，水飲痰溼阻滯；②色深紅：心脾熱盛；③青紫而暗：中毒
瘦薄舌	主陰血虧虛①色淡：氣血兩虛；②色紅絳而幹：陰虛火旺，津液耗傷
裂紋舌	主陰液虧損①紅絳：熱盛傷津；②色淡：血虛不潤
齒痕舌	主脾虛、寒溼壅盛（常與胖大舌並見）
芒刺舌	主熱邪亢盛

項目	異常表現	主證
	強硬	①外感熱病，熱入心包；②邪熱內盛；③中風
瘻軟	①舌淡而痿：氣血虛極；②舌絳而痿：陰液虧損
舌態	顫動	①久病：氣血兩虛，或陽氣虛弱；②外感熱病：熱極生風，或虛風內動
吐弄	①心脾有熱②動風先兆；③小兒智能發育不良
歪斜	主中風，或中風先兆

2．望舌苔

項目	異常表現	主證
苔色	白苔	主表證、寒證精邪在表而未入裡的佐證
黃苔	主熱證、裡證由白轉黃，為表邪入裡化熱
灰苔	主裡證：裡熱證或寒溼證①苔灰而潤：寒溼內阻；②苔灰而燥：熱熾津傷，或陰虛火旺
黑苔	主裡證：熱極或寒盛①黑而燥裂：熱極津枯；②黑而潤滑：陽虛寒盛
	厚薄	①薄苔：病邪在表，病情較輕②厚苔：病邪傳裡，病情較重，或內有食飲痰溼積滯
苔質	潤燥	①燥苔：熱盛津傷，或陰液虧耗，或陽虛不能化津上潤②潤苔（滑苔）：水溼內停
膩腐	①膩苔：顆粒細膩，刮之難去。主溼濁、痰飲、食積②腐苔：顆粒粗大，刮之易脫。主食積、痰濁
剝落	又稱“鏡面舌”：胃陰枯竭，胃氣大傷

（五）望排出物

項目	異常表現及主證
痰涎	①色白而清稀：寒證；⑦色黃或白而粘稠：熱證；③量少極黏，難以排出：燥痰；④色白量多易咯：溼痰
小便	①清澈最多：虛寒；②量少黃赤：熱證；③混濁不清：溼濁下注或脾腎氣虛；④尿血：熱傷血絡；⑤尿有砂石：石淋；⑥尿如膏脂：膏淋

二、聞診

項目	異常表現	主證/病因病機
譫語	神識昏糊，聲高有力	熱擾心神
鄭聲	神志不清，語言重複，時斷時續，聲音低微	心氣大傷，精神散亂
實喘	喘息氣粗，聲高息湧，呼出為快	肺有實邪，氣機不利
虛喘	喘聲低微息短，呼多息少，氣不得續	肺腎氣虛，出納無力
咳嗽	1．終止時鷺鷥聲2．咳聲如犬吠3．乾咳無痰，或痰少黏稠	頓咳（百日咳）白喉燥邪犯肺或陰虛肺燥

項目	異常表現	主證/病因病機
呃逆	1．呃聲高亢而短，聲高有力	實熱
2．呃聲低沉而長，氣弱無力	虛寒
暖氣	1．暖氣酸腐	宿食停積，消化不良
2．暖氣無味	肝胃不和，或胃虛氣逆

三、問診

（一）問寒熱

項目	含義
1．惡寒發熱	惡寒與發熱同時出現，多見於外感表證①惡寒重，發熱輕：外感風寒，伴頭身痛、無汗、脈浮緊②發熱重，惡寒輕：外感風熱，伴口渴、自汗、脈浮數③惡寒發熱較輕：邪輕正衰④惡寒發熱較重：亦正俱盛⑤惡寒重發熱輕：邪盛正衰
2．但寒不熱	畏寒而不發熱，見於實寒證和虛寒證
3．但熱不寒	壯熱	高熱不退，惡熱，見於裡實熱證
潮熱	發熱如潮有定時，按時而發，或按時熱甚①陰虛潮熱：午後或入夜發熱，以五心煩熱為特徵。又稱“骨蒸潮熱”②溼溫潮熱：午後熱甚，以身熱不揚為特徵③陽明潮熱：日晡刪熱甚，腹滿痛拒按，大便燥結。又稱“日晡潮熱”（15 -17時）
低熱	體溫稍高，不超過38℃：氣虛發熱
4．寒熱往來	惡寒與發熱交替而作：邪氣在半表半里

(二)問汗

項目	含義
1．表證	①無汗——外感寒邪；②有汗——外感風邪
2．自汗	汗出不止，活動後加重：氣虛衛陽不同
3．盜汗	入睡汗出，醒後自止：陰虛
4．絕汗	病情危重，大汗不止：亡陽、亡陰
5．戰汗	先惡寒戰慄，繼而汗出①汗出熱退：好轉現象；②汗出煩躁：危候

（三）問疼痛

項目	主證	特點
性質	①脹痛：氣滯證；⑦重痛：溼證；③刺痛：瘀血證；④灼痛：熱證；⑤冷痛：寒證；⑥隱痛：氣血不足證；⑦絞痛：有形實邪閉阻氣機；⑧掣痛：筋脈失養或阻滯不通	痛而拒按，為實證喜揉喜按，為虛證
部位	①胸痛：心肺；⑦脘痛：胃；③脅痛：肝膽；④腰痛；腎

（四）問口渴飲水、食慾食量，口味

口味	常見症狀及表現
口渴與飲水	①口渴多飲：熱證；②人渴喜冷飲：熱感傷津；③渴喜熱飲或水入即吐：痰飲內停；④口渴而不多飲：熱入營血；⑤口乾漱水小欲咽：瘀血；⑥大渴引飲，小便量多：消渴
口味	①口苦：肝膽實熱；②幾甜而膩：脾胃泓熱；③門中泛酸：肝曰蘊熱；④口中酸餿：食積內停；⑤口淡乏味：脾虛不運
食慾與食量	①消谷善飢：胃火熾盛：(飢不欲食：胃陰不足；④易飢多食，大便溏瀉：胃強脾弱；④嗜食生米、泥土：蟲積；⑥久病突然暴食：除中(迴光返照)

（五）問大小便

項目	異常表現、主證、病因病機
小便	①小便量多：腎陽慮或消渴②小便短少：熱藤津傷或汗、吐、下太過或肺、脾、腎功能失常③癃閉：溼熱下注、瘀血、結石阻塞、津液虧損
大便	①便祕：熱結腸道，津虧液少，氣液兩虧②溏洩或洩瀉：脾失健運，小腸不能分清別濁③水糞夾雜，下利清谷，五更洩瀉：脾腎陽康，寒瀑內盛

(六)問失眠和嗜睡

項目	異常表現、主證、病因病機
失眠	①陰血不足、陽熱亢盛②痰火食積
嗜睡	①頭日昏沉嗜睡：痰溼困遏，清陽水升②似睡非睡，似醒非醚（但欲寐）：心腎陽虛③急性熱病昏睡：邪人心包，熱盛神昏

（七）問耳鳴耳聾、頭暈目眩

項目	異常表現、主證、病因病機
耳鳴	實證：暴起耳鳴聲大，手按鳴聲不減，屬肝朋火盛虛證：漸覺耳鳴，聲音細小，以手按之，鳴聲減輕
耳聾	實證：新病突發耳聾，膳邪氣矇蔽清竅，清竅失養虛證：逐漸耳聾，屬臟腑虛損
頭暈	風火上擾、陰康陽亢、心脾血虛、中氣不足、腎精不足、痰濁中阻
目眩	肝腎陰虛、肝陽上亢，肝血不足、氣血不足

（八）問月經與帶下

項目	異常表現、主證、病因病機
	經期異常	①月經先期：血熱、氣虛、血瘀②月經後期：血寒、氣滯、血虛、血瘀、痰溼
月經	經最異常	①月經過多：血熱、氣虛②月經過少：血虛、血寒、血瘀、痰溼③閉經：氣虛、血虛、血瘀、血寒
色質異常	①淡紅質稀：血虛；②深紅質稠：血熱；③紫暗有塊：寒凝；④暗紅有塊：血瘀
行經腹痛	①經前或經期小腹脹痛：氣滯血瘀；②小腹玲痛：寒凝；③行經或經後小腹隱痛：氣血虧虛
帶下	①量多色白，清稀如涕：脾虛溼注；②色黃，黏稠，臭穢：溼熱下注；③色赤，淋瀝不斷：肝經鬱熱；④晦暗稀薄，腰腹酸冷：腎虛

四、切診

（一）切脈部位和寸口脈分候臟腑

現代普遍選用的切脈部位為“寸口”，即橈動脈腕後表淺部位，分寸、關、尺三部，左、右其六脈。六脈與臟腑的對應關係為左寸候心，左關候肝，左尺候腎；右寸候肺，右關候脾胃，右尺候腎（命門）。平脈（常脈）的特點為有神、有胃、有根。

（二）常見病脈的脈象和主病

病脈	脈象	主證
1．浮脈	輕取即得，重按稍弱	主表證。浮而有力為表實；浮而無力為表虛
2．沉脈	輕取不應，重按始得	主裡證。有力為裡實；無力為裡虛
3．遲脈	一息不足四至（60次／分以下）	主寒證。有力為冷積；無力為陽虛
4．數脈	一息五至以上（90次／分以上）	主熱證。有力為實熱；無力為虛熱
5．虛脈	三部脈舉接皆無力	主氣血兩虛，多見於氣虛
6．實脈	三部脈舉按皆大而有力	主實證
7．滑脈	往來流利，如盤走珠	主痰飲、食滯、實熱、妊娠
8．澀脈	艱澀不暢，如輕刀刮竹	主氣滯、血瘀、精傷、血少
9.細脈	細小如線，軟弱無力	生氣疵兩虛、諸康勞損、溼病
10.洪脈	脈體寬大，充實有力	主邪熱亢盛
11.弦脈	端直以長，如按琴絃	主肝膽病、痛證、痰飲
12.緊脈	有如絞轉繩索	主寒、痛、宿食
13.代脈	有規律的耿止，間歇時闕長	生髒氣衰微
14.促脈	脈來急數，有不規則間歇	主陽熱亢盛、氣滯血瘀、痰食停積
15.結脈	脈來緩慢，有不規則間歇	主陰盛氣結、寒痰瘀血

（三）按肌膚、按脘腹的要點和臨床意義

項目	異常表現及主證
按肌膚	1．蕊按之不能即起，凹陷成坑：水腫2．按之凹陷，手舉即起：氣腫3．瘡痔按之高腫，灼手，根毅緊柬：陽證4．瘸瘍按之同定，堅硬商熱不甚，陷麗不起：束成膿5．瘡瘍按之邊硬頂軟，熱甚，有波動感：已成膿6．瘡痔接之腫硬，不熱，根盤平塌漫腫：陰證
按脘腹	1．心下按之堅硬、疼痛：鰭胸，屬實證2．心下褥，按之潦軟雨不痛：痞證，屬虛證3．腹痛喜按：虛證4．腹痛拒按：實證5．腹內腫塊，按之堅硬，推之不移，痛有定處；癮、積。屬血瘀6．腹內腫塊，按之無形，時聚時漱，痛無定處：瘕、聚。屬氣滯

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第一章：中醫基礎理論

【01中藥綜合考點精析】中醫學的基本特點

【02中藥綜合考點精析】陰陽學說

【03中藥綜合考點精析】五行學說

【04中藥綜合考點精析】藏象

【05執業藥師中藥綜合通關筆記】生命活動的基本物質

【06執業藥師中藥綜合通關筆記】經絡和體質

【07執業藥師中藥綜合通關筆記】中醫基礎理論：病因

【08執業藥師中藥綜合通關筆記】發病與病機和預防與康復

執業藥師中藥綜合通關筆記：中醫診斷學概述和四診