今日練習
閆某，28歲。產後兩月，右乳疼痛，可摸及核桃大小之腫塊，不紅不熱，質地較硬，有壓痛，活動度小。詢知日暮寒熱，胸悶太息，胃納尚可，口乾口苦，大便幹祕，二日一行。舌紅少苔，脈象沉弦略數。
處方：__加味，五劑。
二診：疼痛減輕，摸之仍硬，拒壓。便通胸舒，治法不變，原方加減，五劑。
三診：腫硬之核已無，遂未書方，囑其開闊心胸，調理情緒。
答案下期公佈
上期答案：十棗湯 小柴胡湯
注：答案非唯一，僅供參考
上一期：麻杏甘石湯的妙用【302期】
上期原醫案
某君，男，40歲。全身皮膚瘙癢。
患者身圓體胖，大腹便便，面色晦黃如垢。背腹皮膚有鮮紅丘疹新起者，有黃白膿瘡已成者，有結痂者，有脫屑者。雙手掌心皮膚增厚，粗糙，奇癢難忍。肩背皮下有硬結數枚，大如杏核。撫之不痛。舌質淡紅，苔白厚膩。
自覺身重頭沉，體倦乏力。胃納可，大便溏而不暢，小便黃臭。皮膚雖癢多年，尚能忍受，年前大連出差，食海鮮過多，致瘙癢益劇，夜難入寐。診其脈，沉滑略數，觸其腹，滿而不痛。
擬祛風利溼湯加味治之，囑其清淡素食。戒絕酒葷。
浮萍15g 蒼耳子15g 苦蔘15g 土茯苓15g 川軍10g 連翹15g 赤小豆30g 車前子15g 七劑
二診：沉重之軀略減，膚癢依舊，仍有大面積脫皮，脈舌如前。為求速效，擬十棗湯加減。
甘遂1g 大戟1g 白芥子1g 研細，以紅棗10枚煎湯送下。
症狀緩解，但邪氣仍盛，先後又擬一診、二診方，待症狀好轉，擬小柴胡湯加味調之：
柴胡15g 茯苓10g 半夏15g 黨蔘10g 甘草6g 苦蔘15g 苡仁30g 車前子15g 半枝蓮15g 赤小豆30g七劑。
共服藥近百劑，體重減輕13kg ，自覺體輕神沛，一如十餘年前。
按語
審症察脈，此溼熱蘊結之證，十棗湯為逐水峻劑，在邪氣盛時用之，以圖速效。待邪去大半，症狀好轉，擬小柴胡湯加味調之，以便長時服藥。
學習經典
十棗湯——
《傷寒論》第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。
《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治第十二》：脈浮而細滑，傷飲。脈弦數者，有寒飲，冬夏難治。脈沉而弦者，懸飲內痛；病懸飲者，十棗湯主之。
小柴胡湯——
《傷寒論》第96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
《傷寒論》第97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。胸脅相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。
《傷寒論》第99條：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
《傷寒論》第101條：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。
《傷寒論》第144條：婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
《傷寒論》第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。
《傷寒論》第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
《傷寒論》第266條：本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食者，往來寒熱，尚未吐下，脈弦緊者，與小柴胡湯。
《傷寒論》第379條：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
各家論述
十棗湯——
《金鏡內臺方議》：下利嘔逆者，裡受邪也。若其人汗出，發作有時者，義不惡寒，此表邪已解，但裡未和。若心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣者，非為結胸，乃伏飲所結於裡也。若無表證，亦必烈快之劑洩之乃已，故用芫花為君，破飲逐水；甘遂、大戟為臣；佐之以大棗，以益脾而勝水為使。經曰：辛以散之者，芫花之辛，散其伏飲。苦以洩之者，以甘遂、大戟之苦，以洩其水，甘以緩之者，以大棗之甘，益脾而緩其中也。
小柴胡湯——
《傷寒明理論》：柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒。《內經》曰：熱淫於內，以苦發之。邪在半表半里，則半成熱矣。熱氣內傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，以成徹熱發表之劑。人蔘味甘平，甘草味甘緩，邪氣傳裡，則裡氣不治，甘以緩之，是以甘物為之助，故用人蔘、甘草為佐，以扶正氣而復之也。半夏味辛微溫，邪初入裡，則裡氣逆，辛以散之，是以辛物為之助，故用半夏為佐，以順逆氣而散邪也。裡氣平正，則邪氣不得深入，是以三味佐柴胡以和裡。生薑味辛溫，大棗味甘溫。《內經》曰：辛甘發散為陽。表邪未已，迤邐內傳，既未作實，宜當兩解。其在外者，必以辛甘之物發散，故生薑、大棗為使，輔柴胡以和表。七物相合，兩解之劑當矣。
《醫方考》：柴胡性辛溫，辛者金之味，故用之以平木，溫者春之氣，故就之以入少陽：黃芩質枯而味苦，枯則能浮，苦則能降，君以柴胡，則入少陽矣；然邪之傷人，常乘其虛，用人蔘、甘草者，欲中氣不虛，邪不得復傳入里耳！是以中氣不虛之人，雖有柴胡證俱，而人蔘可去也；邪初入裡，裡氣逆而煩嘔，故用半夏之辛以除嘔逆；邪半在表，則榮衛爭，故用姜、棗之辛甘以和榮衛。
《古今名醫方論》引程郊倩：方中柴胡以疏木，使半表之邪得以外宣；黃芩清火，使半里之邪得從內徹；半夏能開結痰，豁濁氣以還清；人蔘能補久虛，滋肺金以融木；甘草和之；而更加姜、棗助少陽生髮之氣，使邪無內向也。總之，邪在少陽，是表寒裡熱兩鬱不得升之故。小柴胡之治，所謂升降浮沉則順之也。
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