大柴胡湯解析

中藥 中醫 枳實 芍藥 馬氏中醫 馬氏中醫 2017-10-31

大柴胡湯

主治

少陽陽明合病。(少陽初入陽明)

少陽證+陽明腑實輕證

治法

和解少陽,內瀉熱結

組成

小柴胡湯和小承氣湯加減

剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。這裡這個表基本是個歸納,少陽陽明合病,具體來講,大柴胡湯證的一種歸納。有的屬於往來寒熱,胸脅脹滿,嘔不止,持續心煩,這個是少陽證結合了有裡熱實證以後,裡熱加重,實邪明顯,有產生在少陽證基礎上的變化,心下滿痛,便祕是胃腸方面,熱實互結的表現。苔黃,脈弦數,基本上是中偏重於裡熱。

大柴胡湯─處方分析

小柴胡湯 去人蔘、甘草

小承氣湯 去厚朴

柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗

大黃、枳實

+ 芍藥

這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程。小柴胡湯本來就是和解少陽的,但是有熱結互實結在胃腸,人蔘、甘草不宜使用,所以去掉了。小承氣湯是治熱實互結輕證,在這裡不用厚朴。裡熱在這裡用枳實、大黃相配。這個輕下的基礎上,瀉下更加緩和一些,尤其又加了芍藥,加芍藥可以緩急止腹痛。因為芍藥和枳實相配,是仲景用來治療調和氣血止腹痛的。後世也是常用來調和氣血止腹痛的基本組合。這樣調整以後,這方既有柴胡、黃芩,能夠和解少陽,同時呢,半夏、生薑又能和胃降逆,嘔不止,全方偏涼,治療裡熱為主的。既是少陽陽明合病同治,又考慮到膽胃不和基礎上,胃腸有腑實。這是一個複方了。

大柴胡湯─方義分析

柴胡、黃芩

和解少陽

大黃、枳實

內瀉熱結

生薑

和胃降逆

半夏

芍藥

益陰緩急止痛

使

大棗

(+姜)調和脾胃,調和氣血

從具體方義分析來講,大黃、枳實是做為內瀉熱結的基本結構,這個結構還是體現一種輕下,柴胡、黃芩是和解少陽基本結構,生薑半夏是和胃降逆的一種基本結構,芍藥有益陰緩急,熱邪要傷陰,傷津,而且熱實互結本身,這個證就有腹痛,所以可以益陰緩急止痛。姜棗配合,調和脾胃,調和氣血。實際上這個方也反映了很多後世常用的基本結構,所以我們說經方里,仲景給後世確實提供了很多常用的基本結構。不僅僅是很多好的基礎方,常用方,配伍結構上做了很大的貢獻。

大柴胡湯─臨床運用

1. 證治要點:往來寒熱,胸脅苦滿或心下滿痛,嘔吐,便祕,苔黃,脈弦數有力。

在臨床運用上,證治要點,那是在少陽陽明合病,各提取出一部份代表性的。當然這個和我們現在臨床實際使用,它可以各有側重。現代臨床使用大柴胡湯很多,包括像膽道疾患,用得比較多,急腹證用得比較多,都是偏重於裡熱,熱實為主,運用當中有寒熱往來可以,沒有寒熱往來的很多也在使用。等下這個方一些特點,運用的時候還要討論的。

2. 常用於治療膽道疾患

膽道疾患的常見病理特徵。

膽熱(上炎,犯胃)

肝膽氣鬱

膽阻

膽道疾患的一個特點,特別是膽道多熱證,容易化熱,容易上炎,容易犯胃,但是肝膽疾患,氣鬱(氣機阻滯)是常見的。同膽道疾患,膽阻,包括結石一類的,膽汁鬱滯不暢,特別是溼熱燻蒸,氾濫,黃膽這類,都和膽阻、膽道不利有關。

(2)常用治法

清利膽熱

疏肝理氣

利膽

歸納為:清、疏、通、利四字。

從病理特點,這幾方面多見,所以經常用清利膽熱、疏肝理氣、利膽方面,以至膽道疾患,要“清、疏、通、利”這類基本治法。

大柴胡湯在清、疏、通這些方面是常用的。所以用於膽道疾患用得較多。

臨床應用 (3) 臨床分型

膽熱型

熱盛

板藍根、銀竅

溼熱

茵陳、梔子

氣滯型

木香、厚朴等成金鈴子散

膽阻型

結石

金錢草、雞內金

若痛甚,重用芍藥,加玄胡索、鬱金

這些不是重點,是一些提供參考。臨床一些類似膽道疾患,分型用大柴胡湯治的狀況。大柴胡湯在膽道疾患方面,我覺得療效很確實的。因為它裡面的大黃這些,能夠“六腑以通為用”,降,同時它能夠利膽退黃,也是很擅長的。治療黃疸常用。柴胡也有疏肝利膽的作用,黃芩清洩膽熱,加上像膽道疾患,特別膽阻不通,疼痛是比較劇烈的,發生膽絞痛這一類。芍藥在這個方里,經常起到不可忽視的作用。在緩急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。這方面報導很多,我們臨床用的病例也很多。有些量就不同,都不一樣。有的時候療效很快,如果用好了,不亞於西醫藥的療效。

我們代研究生實習,當時正好是現在教研室的主任賈老師,一起在看,有一例膽囊炎急性發作,那痛得非常厲害,一來,西醫說這個要住院,很厲害,病人不願意,是個幹部,擔架抬來,痛得叫,當時就開大柴胡湯,當時跟他說,能不能住院觀察更好,他住院,他怕作手術,怕用其它治療,他想吃中藥。他不願意在醫院。當時下午四點鐘,你到晚上十二點還在痛,趕快到醫院來,拿藥(大柴胡湯)回去吃了,第二天早上,我們剛上班在醫院裡,他就來了,一見面,“老師,我還吃藥嗎?”因為他在擔架上,頭上包了個毛巾,我這眼睛都比較差,蓋著被子我沒認出他,看來有點面熟,賈老師一看,你都好了!他說沒有什麼了!緩解速度非常快。關鍵在芍藥的用量。

比如芍藥用量問題,還有一個體會了,我們學校一個學生處的,現在退下來了,原來學生處處長。一個女老師,80年代時,膽囊炎急性發作,三天在家裡沒有上班,痛得很厲害,然後找人跟我商量,我去看了一下,她說我們有個老中醫開了個方,吃了藥還是痛,我把那方看了一下,積本就是個大柴胡湯,大柴胡湯應該對這個作用可以的,看了看以後,我說這樣好了,你這個藥,不是抓了兩付嗎?吃了一付還在痛,你還用另一付,但是加一點,把芍藥增加,那方里把芍藥加到二兩,當時相當於用了60克,再加麥芽,麥芽疏肝養胃,少量,10克鬱金,麥芽用量可以大一些,我們當時用到15克。還是原來那個方,又加了麥芽鬱金,然後芍藥加到60克。第二付藥吃了,緩解疼痛非常快。然後80年代到兩年多前,又一次發作,這麼久都比較平穩。這次發作她又來,我們還是大柴胡湯那個構思,吃了還比較快就穩定,緩解了。她現在沒有當處長了,還在工作。

所以大柴胡湯對膽道的一類疾患,應該說是療效確鑿。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點,有的人臨床應用已經離開了他那個少陽證。就膽胃不和,“六腑以通為用”,大柴胡湯體現很好,因為他瀉下力量並不大,他是芍藥同用的,比較好控制,有些胃腸道的,消化系統的慢性疾病,包括一些惡變的一些病症,它都會要分泌產生很多病理產物,大柴胡湯用比較慢性的,排出病理產物的方法,緩解症狀,減少痛苦,延長壽命,相當好。這裡涉及到醫療的質量,有些癌症晚期了,實在沒辦法,痛得很厲害。這類方用量自己調整好了,它能起到減少痛苦,延長壽命。

80年代我們教研室在陳紹祖教授當主任的時候,大家都是年輕人,老中青,八、九個人有時候一起看病,開始在醫院看,有意思的是,下次預約都預約到教研室來看,有人出差,其它老師接著看,而且教研室還興起義務出診,有些病重的。所以有些也跟年輕老師,積了一些經驗了。所以實際上體內有很多病變產生並裡產物,大柴胡湯排出病理產物很好。比如有個胰腺癌病人,癌王了,她的女婿來請我們,女婿是四川航空公司的飛行員,女兒是教育局的,所以請教育局通過這個,我們那時候小孩讀書在那個小學,請我們幫她看一下病,不好不去,就去看了。一個60歲,年齡偏大,胰腺癌,住在省醫院作手術,手術打開腹腔,看到不好做了,涉及到一個範圍很廣了,又給關上。當時一般情況就比較差,省醫院說她只有回家養,頂多還有一到二個月。因為主要症狀是疼痛非常劇烈,多的時候一天慈注射嗎啡,按醫院規定量四次。她才能緩解,就是控制不叫了。那怎麼用中醫的方法呢,慢慢,先第一步止痛,把這個嗎啡頂下來。後來就發現她排出亂七八糟的,黑黏液、膿血這些,用大柴胡湯攻下,它帶有一種緩下特點。芍藥能止痛,當然有時候針對具體情況,調配一些裡氣的。理氣除溼。結果後來逐漸減,半年,那省醫院說兩個月。半年以後,嗎啡全部停止了,基本方當時除了一般像香砂六君調理一下,每次都要吃大柴胡湯,都要排出很多東西。所以我對這個排除病理產物,中醫這個優勢,“六腑以通為用”體會挺深。大概到了第二年過春節,將近一年了。那時候我們不在成都的時候,陳老師帶年輕人,每週都要去看一次。也就是教研室集體看的。後來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右。而且一年零三個月左右,一個人可以坐著看電視。吃軟的,軟飲食,稀飯,肉末這些,能夠接收一些。後來還是因為食復,吃東西,要過年了,成都人喜歡吃那種鴨子,來有蠶豆一類做的東西,她覺得比較好了,活動等都是比較好的,吃一點,一下子發作,惡化,以後就不行了。所以以時間來講,減少痛苦,延長壽命,這一點能夠達得到。

這裡我們最長的診斷,回盲部腫瘤到現在,將近三十歲的時候,三個醫院診斷了四次,而且已經安排手術了。家裡人不願意,喊回來,是我的老師,彭教授跟他當助理的時候,初期一塊看的。到現在看了二十幾年,這個病人本身已經五十了。就完全吃中藥,現在維持一直在上班。生活的還很好。那是完全是以中藥治療。大柴胡是主要的方。當然不光這一個。你要說轉移不轉移,初起即一個回盲部腫瘤,後來緊接著診斷三次其它腫瘤,就四次了,你要說醫院不是醫生亂說,當時叫四川醫學院,還有省醫院,還有重慶第三軍醫大學,都診斷了,當然有的醫院,說她診斷肺出血了,轉移到肺了,以後肺的症狀好了,再一查,說當時查錯了,但畢竟就他曾經出過診斷書,所以從這個大柴胡湯這個效果很好。排出病理產物很好的。別看有時候大便出來亂七八糟,這是好現象。

還有,大柴胡湯具有緩急止痛,或者緩急解除痙孿,很好。也一次也是意外碰到,這種並從來沒見過,一個農民來看病,他別的沒甚麼病,就是呃逆,而這呃逆呢,他什麼時候發作?別人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下,他就嗝一下,一開始,一看脈,一按,他就在響。我就覺得奇怪,看到這個時候,他又響。剛好看到年輕老師,就說這怎麼回事?他們發現了,後來發現身上按一下,也是一個呃逆,這從來沒見過這個,他說他老毛病了。到處醫不好。就這個特點。一開始以為是像胳肢窩這裡按一下,這個人怕癢嘛,一個呃逆。不是!以是軀幹部位按,他也是呃逆。手上這裡按也有。其它沒有什麼毛病,無證可辨,就是個呃逆。他又不是引起肺胃之氣衝逆,又沒有別的偏寒、偏熱、偏虛,或者什麼樣。

後來再想,他這個痙攣,治法方面要緩急止痛。就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了,後來想到這大柴胡湯。他確實在兩脅這裡按,呃逆的發作率機率最高,那就考慮到少陽肝膽。一想,用大柴胡湯。大黃用得少,就3克。吃了肚子有一點拉,不重。但吃了以後,因為那次整個一個多月時間,基本上可以緩解。就是說開始按按,有時響有時不響,後來慢慢響的時間很少了。這種都是很奇怪,說不清楚。但是說明這裡芍藥量提高以後,緩急止痛,緩解痙攣,效果是很好的。

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