業師朱則如先生是江蘇泰州名醫，上世紀六十年代，我有幸獲其親炙，無論是利用星期假日去先生府上求教，或者是隨師實習抄方，耳濡目染，獲益良多。
先生溫文儒雅，沉靜寡言，精於思，慎於行，然學識淵博、辨證精當、選方貼切、用藥靈巧、出神入化。偶聽先生析醫論理，寥寥數言，俱見精義，大有古人“夫子不言，言必有中”之風。先生精研典籍，於《傷寒論》致力尤深，擅用小柴胡湯，有“柴胡先生”之美譽。爰就見聞所及，略述其心法一二。
首先要說的是，朱師特別注意去找辨證的關鍵和運用小柴胡湯的切入點。先生平昔診務繁忙，每日門診量以百號為限。患者多系慕名而來，疑難雜症亦復不少，工作壓力很大，然而他從容不迫，應付裕如。應診時他望色、聞聲、切脈、察舌，耐心傾聽主訴，有目的地進行問診。患者陳述病史、症狀，有時雜亂無章，他能敏銳地找到辨證的眼目，當機立斷，對症發藥。
一男性患者發病二三日，以發熱、嘔吐為主症前來求診，先生通過問診知其口苦，當即疏予小柴胡湯（去人蔘）。三日後複診，知其藥後嘔吐即已，身熱漸退，惟鞏膜及周身黃染，尿色深黃，兩脅脹痛，轉予大柴胡湯加茵陳。服藥一週，黃疸漸次退清，遂棄柴胡劑，改用健脾和中、養血柔肝之劑善後。患者證屬黃疸，早期黃疸尚未顯現，但發熱、嘔吐、口苦，一派少陽樞機不利、膽胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黃芩清半里之熱，半夏下氣降逆，恰合病機。藥後熱退嘔止，但黃疸症情畢露，兼見兩脅脹痛，乃系肝鬱不達、膽道不利之象。仍用柴、芩和解達邪，枳、芍破結緩痛，茵陳利膽退黃，轉方用藥合於法度。
一般說來，發熱、嘔吐是運用小柴胡湯之重要著眼點，所以《傷寒論》有“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”之明文。但“嘔而發熱”可見於多種證候，並不具有特異性，與諸多證候鑑別之要點在於“口苦”與否。蓋“口苦”乃膽熱上蒸之象，才需要用苦洩之品。《傷寒論》中說：“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也。”與這些條文合參，小柴胡湯證不難辨析。
關於柴、芩用量的比例，朱師一般柴胡用三錢（９克），黃芩用二錢（６克）。有些醫家囿於“柴胡劫肝陰”之說，柴胡用量太小，他以為藥量不足則藥力不逮，不易建功。
其次，朱師心目中沒有傷寒、溫病的鴻溝，他治療溼溫病照用小柴胡湯。當溼熱迷漫三焦，出現寒熱起伏、胸脅苦滿、心煩、嘔逆、納減、口苦、溲黃等見症時，用小柴胡湯的機會就出現了。這時他特別注意望舌，如果舌苔白膩罩黃，他就會成竹在胸，果斷地運用此方。我體會到他注意看舌苔，是得益於《傷寒論》“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”之條文。
他說這樣的舌苔說明溼濁壅遏，需要“宣”。如果舌上無苔，或僅有一層薄薄的苔，即使具備其他的適應證，他就會說小柴胡湯“用不進去”。一個“宣”字，非常質樸，卻把小柴胡湯疏達腠理、開洩三焦、調暢氣機、分消溼濁的機理形象地表達出來了。斯時他常用小柴胡湯去人蔘、姜、棗，加入桔梗、枳殼、瓜蔞皮、茯苓、藿香、鬱金、冬瓜子等。一般服幾付後苔膩漸化，高熱下挫，即從上述方藥中去柴胡，加入苡仁、杏仁、白蔻仁、豆卷、滑石之屬，以宣展氣機、清化溼熱，迴歸到治療溼熱病常見的路數上來。這樣的療法相當成功，確實縮短了療程。
在溼溫後期，正氣虛餒，餘邪未淨，低熱持續不退之際，猶如灰中有火，慎防反覆，蠻補、妄攻，或過分清利均為所忌。朱師主張用藥要“空靈”，他別出心裁，常用蟬衣伍蠶沙，配合白扁豆、茯苓、鬱金、佩蘭、生谷芽、荷葉等醒胃和中之品，以祛餘邪，養正氣來複，收到很好的效果，真令人叫絕。
我姑父王德成略知醫，他生前告訴我一則有關朱師運用小柴胡湯的趣聞，因其親身經歷，故真實可信。上世紀四十年代，某年他患溫熱病，當地某中醫處予小柴胡湯，連服十餘日，身熱不退，急請我祖父朱禹枚診治。我祖父是當地名流，且是一位儒醫，診畢，觀其舌，光紅無苔，索前醫之方觀之，驚曰：“此證為小柴胡湯所誤也！”遂處予白虎加人蔘湯以救其逆。數劑後諸恙均已，從此他對小柴胡湯深懷芥蒂。
後來他罹患溼溫，經當地中醫輾轉治療乏效，遂遠道延請朱師出診。不料朱師診後偏偏開了一付小柴胡湯，這使他大為不快，但囿於朱師的聲望和延請的不易，勉強服了一付就不想請先生再為複診了。然而朱師對他的婉拒並不介意，翌日清晨辭行時對他說：“您不想服我開的藥方無妨，但能否讓我再切一下脈象？”我姑父欣然應允。於是朱師再次為他切脈、望舌，並詢問了服藥後的反應及症狀，說：“其實您的病已開始退了”。言罷驅車返里。事後果如朱師所言，他的病情日漸好轉，後經養息，病證竟告痊癒。
這一醫林往事更增加了我對朱師的崇敬之情，也使我明白了一個基本的道理，醫家的成名絕非偶然，這與個人的素質是分不開的。謙虛好學，不尚空談，從實踐中不斷總結成敗得失，精益求精，才能一步步走上成功之路。
再者，朱師應用小柴胡湯是隨證加減，絕非拘泥不化。該方中的人蔘，他一般用黨蔘代之，偶爾有用沙蔘者，多因氣陰不足之故。其他如口渴去半夏加天花粉，脅下痞硬加牡蠣等，悉遵仲景成法。若嘔而兼渴者，朱師嘗半夏與花粉並用。他治療滲出性胸膜炎，凡證見惡寒發熱、咳嗽氣急、胸脅脹痛者，徑予小柴胡湯出入，口渴加天花粉，復入桔梗、枳殼以利胸膈氣滯，川楝、鬱金、當歸須、絲瓜絡（紅花水炒）、玫瑰花等通絡定痛。一般服二三付，身熱即退，再服一週左右，胸水逐步吸收，轉予旋覆花湯（茜草根代新絳）加入疏肝理氣、通絡止痛之品以善後。
小柴胡湯退高熱、祛飲邪獲得佳效的事實，印證了仲景所謂服此湯後“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之說，因為飲屬陰邪，照理當予“溫藥和之”，焉有用黃芩、花粉之理？然而“上焦得通”，源清則流潔；“津液得下”，氣化則飲消，為醫者豈能偏執一端。
無獨有偶，當時泰州的另一位名醫徐漢江先生治療滲出性胸膜炎亦喜歡用小柴胡湯，不過他見到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地。根據我個人的觀察與體驗，覺得小柴胡湯加生地的療效絕不遜色。足見醫家各有所長，為學者不可有門戶之見。
“文革”期間，我在家鄉應診，一名趙姓青年農民，患滲出性胸膜炎，曾用青、鏈黴素治療數日，不見效果，轉請我用中藥治療，症見寒戰、高熱，咳嗽氣促，胸脅脹滿，痛楚殊甚，不能平臥，舌苔垢膩，脈弦數。當即予小柴胡湯加生地，一服而高熱即退，惟胸脅脹痛、不能平臥不見緩解。知其胸膈飲積殊甚，乃自制控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）為細末，先服１克，二小時後未見動靜，旋又服1.5克，一小時後即欲更衣，頓時瀉下稀水若干，周身汗出欲脫，囑其糜粥自養。俟後胸痛、氣急迅即緩解，諸症一瀉而瘥。二方功用之神奇，非親歷其境者難以置信。
朱師用小柴胡湯真正做到了當用則用，不當用時絕對不用，體現了他嚴謹的醫風。他告訴我，在上世紀五十年代，某年，他應邀到鎮江出診，事緣某夫人脅痛、低熱長期不退，曾先後請當地兩位頗有名氣的中醫治療，未見療效，特專程請朱師診治。
二位醫生私下議論，“柴胡先生”來了，大概要用小柴胡湯。詎料朱師診畢，竟開了一張看似輕描淡寫的處方，藥用桑葉、菊花、雙鉤藤、黃芩、北沙蔘、石斛、炒川楝、廣鬱金、玫瑰花、甘草。服藥三付，低熱即退，脅痛亦除。病家設宴為朱師送行，並邀二位醫師作陪，席間暢敘，切磋醫術，話題又是小柴胡湯的應用。
一位醫師說：“脅痛、發熱，我們因膽怯未用小柴胡湯，先生擅用此方而不用，何也？”朱師答道：“我見其舌上光紅無苔，小柴胡湯用不進去，雖有脅痛、低熱，只宜清洩肝陽、養陰和絡。”二人歎服。從小柴胡湯的疏達到桑、菊、鉤、芩之清洩，先生的權變，可見一斑。
在朱師的指導下，我如飢似渴地讀過一些名家的《傷寒論》註釋，又在臨床揣摩朱師運用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆散等方的“訣竅”，在隨師門診時一見到這些病證出現，我就毫不遲疑地把處方開出來了。朱師看到我的領悟，常報以會心的微笑。轉眼間四十餘年過去了，朱師也在1991年遽歸道山，但當年隨師學習的情景宛如發生在昨日，是我腦海中抹不去的記憶。
我常想，我們與其在高樓深院中研究小柴胡湯的適應證和應用方法，尋章摘句探討柴胡是否“劫肝陰”這類課題，陳陳相因，了無新意，倒不如到臨床中去摔打磨練，去親證它的應用，從而解開心中的疑竇，領悟其中的真諦。
來源：本文選自《寒熱並用藥對串解》
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