政策姍姍來遲卻沒有大的突破，再次說明改革的艱難，也說明各界對改革如何進行並沒有達成共識。
備受行業關注的公立醫院薪酬制度改革進入大範圍實操階段。
2017年2月，人社部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），決定在上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏11個綜合醫改試點省市各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行薪酬制度改革試點。
公立醫院薪酬制度改革一直以來都是醫改核心內容，但國家層面專門發文卻是頭一遭。文件的出臺在行業內激起了不小波瀾，但政策顯然沒有達到眾人預期。
《指導意見》並沒有令人眼前一亮的突破，表述的諸多內容各地早就在實踐，文件只是將其進一步明確並使其合規合法。換句話說，《指導意見》只是一份對以往經驗回顧性、總結性的文件。
在專業人士看來，公立醫院薪酬制度改革一直都很迫切，而國家一直難以有效推動，顯示出這項改革的複雜程度。《指導意見》姍姍來遲卻沒有大的突破再次說明改革的艱難，也說明各界對改革如何進行並沒有達成共識。
北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩如此評價：“《指導意見》是在現有公立醫院體制不做大的更改的前提下，相關部委能夠作出的最大限度的政策調整和制度安排，但對改革的推進非常有限。”劉國恩進一步解釋說，這些工作沒有錯，在以前的基礎上，能做多少就儘量做多少，只是問題本身不能得到根本解決。
薪酬改革的複雜性究竟在哪裡？如何才能使問題得到根本解決？
事業單位工資結構難打破
工作時間長、工作強度高、薪酬低是描述中國醫生生存狀況時常用的表述。中國公立醫院醫務人員薪酬水平究竟如何？據《全國衛生計生財務資料》顯示，2015年，公立醫院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，其中城市醫院、區級醫院、縣級醫院分別為10.5萬元、8.1萬元和6.6萬元。基層醫療衛生機構為5.5萬元，其中城市社區和鄉鎮衛生院分別為6.9萬元和5.2萬元。
2015年我國城鎮居民人均可支配收入為21966元，上海、北京、浙江等地人均收入達到4～5萬元。相比而言，醫生的人均收入並不算低。醫生社區丁香園一項針對3萬名醫生的在線調查顯示，對自己收入感到滿意的醫生不到受調查人群的5%，約有75%的醫生對收入感到不滿。醫生期望人均年收入能夠達到17.4萬元，約有50%的醫生希望收入翻倍甚至更多。
現實和醫生的期望有很大距離。上述調查表明，相比2014年，2015年大部分醫生的收入並沒有增長，其中有15%的醫生表示收入甚至還有所減少，只有不到33%的醫生收入比上一年有所增加。
眾所周知，醫生是一個集知識、技能、責任、壓力、難度、複雜性、執業風險、勞動強度等一體的職業，在美國等發達國家，醫生是最高收入群體。而在中國，醫生的付出和回報明顯不能匹配，近年來隨著改革推進，業界和醫務人員對加薪的預期越來越強烈。然而，中國的情況卻遠比國外複雜。我國公立醫院屬於衛生類差額補助事業單位，當前公立醫院普遍採用的薪酬管理模式是在1993年機關事業單位工資制度改革後建立的，其構成主要包括工資、獎金和福利三個部分。
公立醫院員工工資執行國家事業單位的工資、津貼標準，目前工資分配製度主要參考自2006年起第四次工資制度改革實施的事業單位崗位績效工資制度。根據《事業單位工作人員收入分配製度改革實施辦法》，工資構成上主要由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成。
崗位工資主要體現工作人員所聘崗位的職責和要求。事業單位崗位分為專業技術崗位、管理崗位和工勤技能崗位，不同等級的崗位對應不同的工資標準，員工按所聘崗位執行相應的崗位工資標準。薪級工資同工作資歷存在著直接的關聯，在每個薪級的工資標準上，國家都有對應的規定，同時依據年限進行相關的套入。崗位工資與薪級工資是“基本工資”，是收入中的固定部分，在醫務人員工資總收入中佔比很低。
績效工資主要體現工作人員的實績和貢獻。國家對事業單位績效工資分配實行總量調控和政策指導。事業單位在核定的績效工資總量內，可按照規範的程序和要求，自主分配。津貼主要為醫療衛生津貼。
與工資相比，公立醫院在員工獎金分配方面具有較強的自主性，目前我國公立醫院普遍實行的是院科兩級分配，即醫院對各科室進行分配，各科室內部再進行分配。目前獎金佔醫務人員薪酬比重的50%～70%。
目前普遍的做法是，公立醫院在獎金分配方式中加入績效考核工資，通過行之有效的績效薪酬制度最大限度地發揮薪酬激勵作用。但相關專家指出，從公立醫院的現狀看，大部分醫院尚缺乏科學有效的績效考核制度，績效考核結果未能與績效薪酬充分掛鉤，在績效薪酬的差異上更多地體現在夜班費、節假日加班費等簡單的“多勞多得”的支付形式，無法真正發揮績效考核在醫院人力資源管理上的作用。
職工福利部分醫院的自主設置權很大，包含交通費、移動通訊費等，不同的醫院分配方式也差距很大，但主要根據員工職務進行分配。
事業單位的身份決定了醫務人員的工資結構。政府一再強調公立醫院的公益屬性，醫務人員必須體現奉獻和敬業，績效工資和獎金不可能無限制增加。同時，事業單位的屬性也決定了醫務人員的待遇不可能大幅超越其他事業單位工資水平而獨領風騷。
目前，政府對公立醫院薪酬支出總量是有一定的管控的，尤其是對績效總額進行控制。加上公立醫院承擔了本應由政府承擔的職能，如硬件改善投入、規模適度擴大等，擠佔了可用於醫務人員薪酬的支出，導致員工的薪酬水平不高。數據顯示，華東某省2013年全省公立醫院直接經濟薪酬支出佔總支出比為26.5%左右，且沒有地區差異。而根據2006年世界衛生組織經過對具有代表性的43個國家統計分析認為，政府和非政府平均支付給衛生工作人員的支出佔全部衛生支出的平均比例應接近50%。
深圳市羅湖醫院集團院長孫喜琢對記者表示，中國醫生沒有必要拿美國醫生那樣高的薪酬。“因為中國的公立醫院政府投入很大，醫院理應給老百姓提供低價服務。”
體制羈絆改革難行
公立醫院作為事業單位，政府自然不會放棄對工資水平的調控，但現在政策明確，調控水平可以突破。
《指導意見》提出，人力資源社會保障、財政部門根據當地經濟發展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵”的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量。文件同時指出，公立醫院可在核定的薪酬總量內進行自主分配。
國家衛生計生委衛生髮展研究中心研究員應亞珍認為，“兩個允許”體現了對醫療行業特性的認同，承認醫務人員薪酬應高於一般事業單位。同時，從激勵醫療機構加強經濟管理、節約成本費用、優化收支結構的角度，給了醫療機構更大的財務分配權，有利於公立醫院內部管理的科學化、規範化和精細化。
實際上，很多地方早在幾年前就開始採取這樣的措施。因此，文件中提出的這些“突破”並不能給人太多興奮。但在劉國恩看來，政策明確這些突破有很大的現實意義。他告訴記者，過去在總額控制下即使醫院績效再好，也很難大幅提高全院工資水平。有些地方考慮當地實際情況，為了留住醫務人員，上級主管部門管得稍微鬆一點，放開了工資總量的口子，但這本身是不合規也是不合法的，不能拿到桌面上說，說起來都是問題。
“現在政策把以往的相關突破從不合理變為合理、從不合法規變為合法規，也是一種進步。這樣全國越來越多的醫院就可以在合法規的前提下，更好地體現醫務人員勞務水平和收入的關係。”劉國恩說。
劉國恩肯定政策的進步性，也強調要解決符合醫療服務行業特點的薪酬制度和現有公立醫院體制產生的越來越大的矛盾，需要突破體制本身的束縛，這不是幾個部委出臺一個階段性的文件所能解決的。
劉國恩分析，在計劃經濟時代，公立醫院的事業單位體制對醫務人員產生的約束和影響根本就不是大問題，甚至不是問題。但隨著市場經濟發展和社會進步，同屬服務業的其他同等學歷、資歷、年資的人在更為開放的市場環境中獲得的收入越來越高，和醫生拉開了越來越大的距離。這個問題就越來越突出，必須面對它並設法解決。“這個問題非常棘手，不能脫離系統本身來討論。短期內，當公立醫院體系不能匹配相應的變化時，薪酬制度的改革就只能走一步是一步。”劉國恩說。
事業單位體制意味著事業編制、行政化管理、政府支配資源。目前，體制改革面臨公立醫院管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、控制不合理醫療費用等一系列改革，這些改革不取得實質性進展，薪酬制度改革就很難有大的突破。
就拿編制來說，由於國家對公立醫院在編人員的嚴格控制，公立醫院不得不招聘大量非在編人員以適應醫療服務需求的增長。目前的公立醫院編制制度已難以適應公立醫院發展的需要，醫院大量的編外人員對醫院的人力資源管理提出了挑戰。
由於編制內能獲得編制外不能獲得的很多顯性和隱性的權利，醫務人員在工資標準上似乎付出了代價，但在體制內能獲得額外的隱性補償。“條件比較好的醫生（有特殊能力、特殊條件、特殊崗位、特殊地位）利用體制內隱形的優勢和特權獲得了壟斷性的收入，這樣的機會和收入不是所有醫生都能獲得的。那些獲得巨大收入的醫生當然不希望改革目前的薪酬制度。”劉國恩說，因為改革以後他們只能得到遠遠低於壟斷性收入的市場平均收入。
這支持了一些觀察者的觀點：薪酬制度推進緩慢的一個重要原因是掌握話語權的大醫院醫生實際收入很高，認為薪酬制度改革不會給他們帶來什麼好處，反而會多受約束。他們拒絕改革。
此外，在現行體制下，公立醫院薪酬分配中存在嚴重的歧視現象與平均主義，沒有真正體現按勞分配的原則，導致薪酬分配對內缺乏公平性。如編制內外人員薪酬水平差距不合理、科室間收入差距不合理、層級間差距不合理、院間差距不合理等。而在公立醫院崗位績效工資制度中，行政職務、技術職稱、工齡等成為確定薪酬水平的重要依據，存在比較嚴重的“論資排輩”現象，在分配過程中忽視了風險、責任、服務質量等要素。
目前，我國公立醫院普遍缺乏完備、規範的績效考核制度，考核指標體系不夠完備、過於籠統，缺乏量化依據與針對性，使考核工作流於形式，不能真實、有效地評價職工的業績貢獻，導致薪酬與績效考核相互脫節，使薪酬分配缺乏科學依據，產生分配不公的問題。
這些都是《指導意見》中提出要解決的問題，但體制問題不解決，這些問題的解決便沒有基礎。
改革方向無共識
公立醫院薪酬制度改革遲遲沒有突破性進展的一個重要原因是改革到底如何進行，政府和行業、業界、學界並沒有達成共識。
業界和學界希望從突破體制入手，政府更多希望先從公立醫院內部著手，而醫務人員希望政府增加投入、提高醫療服務價格，進一步放開自由執業。
對於各方一直呼籲的政府增加投入，《指導意見》做了明確回答，“公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決”。也就是說，財政一如既往不會承擔公立醫院人員支出費用。
在各種改革的聲音中，國務院發展研究中心於2016年發佈的《中國公立醫院醫生薪酬制度改革研究》（以下簡稱《研究》）中提出的方向頗具代表性。《研究》建議將改革目標設定為，建立一個薪酬水平較高，薪酬構成以崗位、職稱、年資為基礎的固定工資（基本工資）為主，輔以超時超額工作的津補貼，以及具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度。改革後大多數醫生的工資由基本工資和津補貼兩部分組成，小部分醫生可以獲得獎勵性工資。改革的具體建議如下。
一是適度提高醫生的合法薪酬水平。參照國際經驗規律和我國醫生目前的實際收入，建議將我國大多數醫生的平均薪酬水平（含基本工資和津補貼，不含獎勵性工資）定在社會平均工資的2.5倍左右。如果按2013年我國社會平均工資來計算的話，那麼目標平均年工資在12.9萬元左右。
二是將基本工資標準提高至總工資（基本工資＋津補貼）的70%左右，強化以崗位、職稱、年資為基礎的薪酬制度。提高基本工資標準可以弱化醫生的創收動力，也有利於縮小醫生薪酬的地區間、醫院間差距，而且養老金計發基數也得到了提高。同時，這種制度有利於細化和強化崗位責任，增強團隊合作精神。
三是完善醫生超時超額工作的津補貼制度。從發達國家的實踐來看，從超時超額工作中得到的津補貼也是醫生特別是年輕醫生薪酬的一個重要組成部分。我國的情況是，醫生加班、夜班等超時超額工作得到的津補貼很低。今後的改革方向是提高津補貼標準。這在我國實現全民醫保、醫療服務需求快速釋放、醫生工作量驟增的背景下，顯得尤為必要。
四是研究建立獎勵性工資制度，覆蓋20%左右的醫生。可以借鑑英國“臨床卓越獎”的做法，建立具有中長期激勵效應的獎勵性工資制度，獎勵醫生綜合績效。獎勵性工資一旦獲得，可以保留多年甚至終生。獎勵性工資的平均水平可以設計為社會平均工資的1至2倍，建議覆蓋約20%的醫生。
五是在保持醫保支付總量不減少的情況下，通過實現合理診療節約的資金用於增加薪酬，對偏遠地區服務量較小醫院的醫生薪酬予以額外財政補貼。
北京市衛生計生委副主任鍾東波曾撰文力推薪金制。
鍾東波認為公立醫院屬於廣義的非營利性醫療機構，必須遵循收支結餘“不可分配”原則。因此，人員費用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結餘中分配，也不得與醫院經濟收入掛鉤。而能夠實現這一要求的，只能是薪金制。
由於醫療服務的不確定性、信息不對稱性，如果醫務人員能夠從其提供的診斷、治療、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和信息優勢，導致嚴重的誘導需求，刺激醫藥費用的快速上漲，同時瓦解醫患代理關係所要求的至關重要的信任關係。所以，採取固定薪金制這樣一種激勵中性化的薪酬制度是最有利於醫務人員按照醫學目的而非經濟利益提供醫療服務的制度安排。
此外，由於醫療服務具有數量、適宜性、安全性、有效性、經濟性、滿意度等多個維度，不同維度之間是有衝突的，因此，固定薪酬激勵可能更有利於醫務人員重視那些難以測量但是對於患者更為重要的目標。
鍾東波的理論在三明市得到實踐。從2013年開始，三明市22家二級以上公立醫院都實行了院長年薪制和醫生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護理、藥劑、行政後勤人員納入目標年薪管理，通過工分制來計算體現。
目前，三明市已建立了院長目標年薪制，院長年薪20萬～38萬元不等，由財政全額支付。對臨床醫生類、技師類醫務人員、護理人員、行政後勤人員實行目標年薪制，考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議相掛鉤，切斷醫務人員收入與科室收入的關係。醫務人員收入大幅提高，核定工資從2011年的4.2萬元增加到2015年的8.9萬元。三明主任醫師目標年薪是25萬元，副主任醫師目標年薪是20萬元，主治醫師是10萬元，住院醫師是10萬元。
國家衛生計生委多次推廣三明年薪制，《指導意見》提出“鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制”，對醫務人員則提出“有條件的可探索實行年薪制、協議工資制等多種模式”。
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