'醫保與薪酬制度改革雙引擎促進醫改成功'

作者：秦永方

譽方醫管首席諮詢師：秦永方

醫保基金的有限性，與民眾醫療健康需求無限性，與醫院收入驅動無限性，三者矛盾日益突出，醫務人員薪酬制度改革遲緩，醫改進入了最後“一公里”，到了攻堅克難醫改新時代的關鍵階段，不進則退，必須充分發揮“醫保和薪酬”制度改革的“雙引擎”作用，推進醫改深入。

一、醫療需求無限性與醫保基金有限性矛盾突出

新醫改起始於2009年，逐步建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，首次實現醫保的全覆蓋，2010年完成了從制度設計到實際操作的全部過程，確立了我國全民醫保制度。基本醫療保險參保率穩固在95%以上,覆蓋人口超過13億人,從開始的城鄉居民醫保財政補助人均標準100元，到2018年人均490元，保障水平大幅提升。

我國全民醫保本著“低水平、廣覆蓋、保基本”的原則，與我國的社會經濟水平相適應，雖然十年期間財政補助人均增長了3.9倍，每年遞增，但是醫保基金依然不夠用，民眾依然感覺看病貴，醫改的獲得感不強。

主要原因分析：

一是人們經濟收入與醫療保健意識提高，大小病往大醫院跑看病需求提高，因就醫流動效應加速了醫療費用上升。

二是人口老齡化加速、慢性疾病譜變化、環境汙染引發的看病需求提高，應就醫規模效應加速了醫療費用上升。

三是醫保報銷制度刺激看病需求增加，因就醫規模效應加速了醫療費用上升。

社會經濟發展到此時的必然結果，看病真的貴嗎？從數據上看原來全自費，現在醫保可以報銷一定比例的醫藥費，為何還感覺貴？由於“看病需求提高”，導致了個人醫藥費負擔絕對值增加，感覺看病貴。

為何醫保感覺看病貴？由於醫保基金是有限性，無論每年都逐步提高，總是不夠用，主要因為民眾對醫療需求是無限性，醫院對收入驅動也是無限性的，三者之間是矛盾的統一體。民眾看病需求增加，醫院也可以創造需求增加收入，醫保基金從開始“不差錢”現在“差錢了”，穿底風險大增。

二、醫務人員要待遇與醫院要效益矛盾日益突出

新醫改切斷了醫院的藥品利益，醫院從原來“財政補助收入、醫療收入、藥品收入”兩個收入主渠道變成了兩個渠道，伴隨著事業單位工資制度改革，醫務人員基本工資及社會保險費用增長較快，特別是醫生自由執業、護理自由執業、藥師自由職業，以及各種中心的獨立，醫務人員對薪酬的期望閾值提高，醫院經濟財務壓力無比，大部分醫院採取“收支結餘提成或項目提成”，刺激增加收入，衛生經濟規律使然，醫院離開錢不能轉，各級政府能不能善盡投入保障責任，錢從何來是繞不過去的難題。

一系列政策明確規定“嚴禁醫務人員個人收入不得與經濟收入掛鉤”，高壓新政紅燈“令箭高懸”，現實情況大部分醫院依然是與“收入掛鉤或項目掛鉤”，為何出現“冰火兩重天”的局面？由於筆者做醫院績效管理諮詢工作關係，進行長期的調查研究，認為“衛生經濟學”與“政治經濟學”瓶頸沒有打通，醫院從粗放型管理沒有成功實現精益化管理轉型。醫院按照收入提成或項目提成，雖然對醫院的收入貢獻度較高，但是容易引發連鎖性的社會問題，所以說政策高壓“令箭高懸”。

（1）收入提成或項目提成違背“醫療自然屬性”

不為良相便為名醫，醫生是人們生命的保護神，醫務人員是人們心目中的“白衣天使”，由於醫療服務的信息不對稱性以及市場的失靈，醫生看病的決策是在“天使與貪婪”之間的平衡，需要對醫療服務行為進行約束和監控。收入提成或項目提成制度，刺激了醫務人員的“貪婪”，有悖醫療自然屬性。

（2）收入提成或項目提成容易引發醫患關係緊張

醫生是社會的精英，理應收到人們的尊重，收入提成或項目提成制度，刺激醫生成為“醫商”，激化了醫患關係緊張，導致醫療秩序失範，傷醫事件不斷髮生，雖然政府加大打擊醫鬧力度，但也需要醫院績效激勵制度上反思。

（3）收入提成或項目提成容易導致醫保基金穿底風險大增

傳統的醫院績效方案，與醫保對醫院的醫保付費相關聯，主要採取項目後付費同時採取均次費用考核控制為主，大部分刺激規模粗放式增長，按照收支結餘提成或按照醫療項目）, 刺激醫院多做項目多賺錢，少做項目醫保不支付結算醫院吃虧不賺錢，主要體現的是多收多得或多做項目多得，與醫保初期粗放式管理後付費制度相適應。醫保基金的有限性，隨著人口老齡化加速，人們對醫療需求提升，與醫院收入提成或項目提成制度的趨利性，導致醫保基金穿底風險大增。

（4）收入提成或項目提成容易導致醫院內部分配不公

在收入提成績效分配模式下，由於醫療收費價格的不合理，收入拆分的不合理，支出分攤的不合理，結餘提成的人為經驗調控。由於在治療疾病過程中，使用的醫技手段輔助檢查，治療設備輔助治療的機會多、處置治療收入高的科室，收入就多，形成的“結餘”就高，按“結餘”計算科室的成績，許多特殊性科室就吃虧，特別是提供基本醫療服務公益性科室，急診科、兒科、中醫等科室經濟效益提高更難，靠醫療技術服務為主的科室，由於醫療技術收費定價不合理，按照收支結餘提成，績效工資沒有設備優勢科室績效工資獲得容易，不能充分體現醫療技術風險價值，導致醫療技術服務為主科室意見突出。

按照項目提成與按照收入提成不同點，不完全參照收入，而是參照項目數量多少及點值確定，由於醫療項目中包括醫務性項目、治療性項目、醫技檢查項目等，由於各個科室做項目多少不同，比如內系做醫技檢查項目較多，外系醫務性勞務項目較多，整體而言體現的是多做項目多得。

總而言之，收入提成或項目提成制度，容易導致內部分配的不合理，公平性較差，不能充分體現多勞多得，優績優酬，引發內部績效分配“患貧富患不均”矛盾疊加。

（5）收入提成或項目提成容易影響社會和諧穩定

收入提成或項目提成雖然屬於“衛生經濟學”範疇，但是不僅僅是醫院內部問題，看病貴成為社會關注焦點和難點，因為涉及到了每個公民的切身利益，涉及到社會的和諧穩定，這是中國最大的政治，已經上升到“政治經濟學”，所以政府加大力度治理也在情理之中。

三、醫保支付制度引領醫改的關鍵

國務院機構改革新方案，組建“國家醫療保障局”，重大的機構改革，無論作為國務院直屬局的規格升級，還是賦予新的“四權歸一”職能也是前所未有，必然引領我國醫改，對醫改起到的是決定性作用。

1、 風險防控保民生。

“低水平、廣覆蓋、保基本”大民生。隨著人口老齡化、疾病譜變化及經濟收入提升，醫保基金的有限性，與民眾醫療健康需求無限性，與醫院對收入驅動無限性矛盾與日俱增。確保醫保基金的安全可控，保障人民群眾的基本醫療需求是最大的民生，涉及到社會的和諧穩定，是最大的政治，控制醫療費用增長必然是醫保新時代面對的事情。

2、 醫保後付制轉型預付制轉型

醫保最關鍵是醫保支付制度改革，從後付費向多元化的預付費制度轉型，多元付費方式推行，重在費用管控，特別是“點數法”應用，作為重大“殺器”讓醫院頭痛。

3、 “騰籠換鳥”加強管控

國家醫保局具有了藥品採購權，同時具有了醫療服務定價權，藉助政策合力，通過醫保介入藥品採購，擠壓藥品虛高定價，打破“以藥補醫”、“以器材補醫”的局面，對納入醫保範圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等，為提高醫療服務價格騰出空間。醫保局的戰略性購買必然引發行業鉅變。

四、薪酬制度改革是醫改成功的保證

醫院薪酬制度關鍵的是績效工資制度，對於提高醫務人員積極性具有重要的引導和推進作用，薪酬制度改革是繞不過的“坎”，是醫改成功的重要保證。

新環境、新政治、新醫改、醫保新時代的到來，倒逼醫院績效激勵“粗放式規模擴張發展模式”，轉型刺激激勵“內涵質量效益增長髮展模式”，成本控制為王的時代倒逼績效激勵方式的迭代升級，工作量效能“積分”績效管理模式，充分考慮工作量多少、醫療項目風險難度係數、病種風險難度係數、勞動強度高低、成本管控效果、醫療質量、患者滿意度等情況。積分的設計不但需要體現科室性，還要充分體現民主參與原則，參與方案的制定其中，解決人們對方案的“心氣順平”，體現“兼顧公平”。切忌“閉門造車”、“崇洋媚外”、“照抄照搬”，由於各家醫院的管理目標不同，事情情況差異，任何單一的績效管理方法“拷貝複製”都很難行得通，不能充分調動員工參與的積極性，對方案很難得到認同。

《積分制績效管理模式》，始終堅持民主集中制，一般從員工訪談，問卷調查開始，到科室價值評價，崗位價值評價，醫療項目風險評價，病種風險評價，三定方案溝通，績效核算方案溝通，績效考核辦法溝通，始終與各科室廣大職工互動溝通，充分發揚民主，調動廣大職工參與績效分配辦法是制定，只有提高了參與度，才能提高對績效分配辦法的認可度，增強和調動工作的積極性。只有廣泛發揮民主，才能化解績效分配中的“患貧富患不均”的不公現象，在廣泛民主的基礎上，實現科學合理的集中，確保績效變革的穩定。

《積分制績效管理模式》，如何充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡。主要是按照科室及崗位價值係數、個人資歷係數等，通過定編定崗定員管理，實行綜合指數分配績效，兼顧不同學科之間的平衡，確保激勵有力的同時，更加關注兼顧公平。

《積分制績效管理模式》，通過科學的積分管理，體現向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨幹和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，通過工作量體系，按照病種難度係數（DRG）和醫療項目難度係數實行積分，通過工作量效能體系設計，在公平的條件下，實現體現向高年資和低年資醫生不同程度的傾斜，充分體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。積分管理是科學的管理方法，是一個科學的體系，不是簡單的一種方法，針對醫院績效管理的複雜性，遵循“五行辯證”原理，博採眾家之長，對不同的計量單位統計積分“統一計量單位”，充分體現科室風險、價值風險、技術難度、勞動強度、項目和病種風險等醫療行業特點，有效解決醫院績效分配中的焦點和難點。積分管理是有效的管理工具，通過積分管理設計，可以淡化過分金錢刺激的拜金主義，迴歸醫療本質，通過積分管理，解決收支結餘提成帶來的“患貧富患不均”的難題，大大拓展了管理的幅度，可以充分體現管理意圖，實現“面子激勵”和“票子激勵”的和諧，體現“多勞多得、效率優先、優績優酬”，實現公益性和經濟性的平衡。

《積分制績效管理模式》，按照學歷、職稱、職齡、工齡等統一的積分辦法，兼顧編內編外員工的平衡，實現同等條件積分，同等崗位同待遇，但是需要與績效考核緊密關聯。

《積分制績效管理模式》，與目標管理緊密聯繫，目標管理才是績效管理的出發點和最後落腳點，緊緊圍繞目標做文章，建立三位一體的績效考核體系，實行“四輪驅動”，第一輪工作量考核個人，第二輪成本控制考核科室，第三輪日常管理包括行為規範、技術能力、醫德醫風考核個人，第四輪關鍵KPI或平衡積分卡考核科室，主要指標包括業務量效率、次均費用控制率、醫療質量得分率、成本控制率、服務滿意度、可持續發展等，把上級對醫院的考核目標分解細化，與醫院的績效管理方案關聯，確保醫院考核目標的實現。

總之，醫改要成功，需要三醫聯動，關鍵在醫保支付制度改革做引領，發揮醫保的倒逼作用，促使醫院成本管控，實現薪酬制度改革同步行，充分調動醫務人員的積極性，才能實現可持續性。

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