所有醫生護士的“生命必考題”:嚴重過敏反應搶救的正確流程!

藥品 苯海拉明 健康 上海遠大心胸醫院 上海遠大心胸醫院 2017-09-19

嚴重過敏反應分佈於臨床各個科室,凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。

嚴重過敏反應發病突然,進展迅速,如不及時處理,極易造成死亡,引發醫療糾紛。

所有醫生護士的“生命必考題”:嚴重過敏反應搶救的正確流程!

作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現:國內嚴重過敏反應搶救中存在諸多誤區。

現參考國內外嚴重過敏反應診療指南,制定了嚴重過敏反應搶救流程,僅供大家參考:

所有醫生護士的“生命必考題”:嚴重過敏反應搶救的正確流程!

一、嚴重過敏反應搶救流程

當發生嚴重過敏反應時,需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等,及時進行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物製品最為多見,給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高,約佔78.22%。

當發生過敏性休克時,立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時,停止輸液,換掉輸液器和管道,不要拔針,保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

所有醫生護士的“生命必考題”:嚴重過敏反應搶救的正確流程!

嚴重過敏反應一經確診,第一時間注射腎上腺素。

2.1 肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

藥品:1:1000腎上腺素注射液(規格:1ml:1mg);劑量:按0.01mg/kg計算,成人最大劑量為0.5ml(0.5mg)。

兒童給藥方案各異,按年齡的肌注劑量如下:6個月以下,50ug(0.05ml);6個月~6歲,120ug(0.12ml);6~12歲,250ug(0.25ml)(摘自《馬丁代爾藥物大典》,僅供參考)

腎上腺素可以重複應用,但是要至少間隔5分鐘,直到患者的狀況穩定。

特別提醒:腎上腺素皮下注射吸收較慢,6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢,希望國內再也見不到這一用法。

2.2 靜脈注射

極危重患者,如收縮壓0~40 mmHg,或有嚴重喉頭水腫徵象的患者,應該靜脈給予腎上腺素。

藥品:1:10000腎上腺素注射液;配製:取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量:取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml,緩慢靜推至少5分鐘。或:1ml腎上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注,滴速為1~4ug/min。

特別提醒1:靜脈應用腎上腺素的患者需要全程 監控心電圖、血壓、脈氧,以防發生高血壓危象及心室顫動。

特別提醒2:即使在心肺復甦中,由於大劑量腎上腺素不利於長期生存,也不再被推薦。腎上腺素用於心肺復甦時的標準劑量為1mg,即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射,再繼續推注生理鹽水20ml,然後抬高上肢30s。每3~5min給1次1mg。

3、液體支持

循環系統不穩定的患者,既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量,腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液,通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20ml/kg。必要時可以重複使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

4、糖皮質激素和抗組胺藥

4.1 糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險,如氫化可的鬆(200~400mg)或甲潑尼龍(120~240mg)靜脈滴注。

但是,不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快,尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

4.2 抗組胺藥

可靜脈或肌注給予抗組胺藥,如苯海拉明和氯苯那敏,以緩解皮膚的相關症狀。

特別提醒1:國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是,異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡,故2歲以下兒童應禁用。

特別提醒2:國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救;只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,鈣劑治療才有效,其它情況均不用鈣劑治療。

5、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者,尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者,靜脈注射高血糖素可能有效。

6、其他治療:

喉梗阻嚴重者,應作氣管切開。合併肺水腫及腦水腫按相應方法處理

7、監護

嚴重過敏反應治療好轉後需要觀察,但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者,應該至少監測6~8個小時;伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

3大致命用藥錯誤

所有醫生護士的“生命必考題”:嚴重過敏反應搶救的正確流程!

藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發生,分佈於醫院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小於0.001%,而國內的病死率遠高於此。

作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發現:國內在嚴重過敏反應搶救中,存在著三大用藥錯誤。

錯誤一:腎上腺素皮下注射

患者,女,52歲。2015年2月27日,因轉氨酶升高,遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml,靜滴。輸液約2分鐘時,患者出現嘴脣發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷,頸動脈搏動不能捫及。立即停藥,胸外心臟按壓、吸痰、吸氧,乳酸鈉林格注射液500ml,靜滴;腎上腺素1mg,皮下注射。最終搶救無效死亡。

用藥分析:

1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物沒有絕對禁忌症,對老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大於弊。

2、腎上腺素肌內注射吸收較快,皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時,腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已壽終正寢,希望國內再也見不到這一用法。

3、腎上腺素用法用量:嚴重過敏反應一經確診,即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液(1:1000),劑量按0.01mg/kg計算,成人最大劑量為0.5ml(0.5mg)。

腎上腺素可以重複應用,但是要至少間隔5分鐘。當需要反覆肌注腎上腺素的患者,應該給予腎上腺素靜脈注射。

錯誤二:把糖皮質激素作為首選藥

患者,女,84歲,診斷為“慢性胃炎,肺部感染”。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。2009年12月21日,靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右,患者突發胸悶、氣急,顏面紫紺,呼吸困難,血壓測不到。立即停藥,予氣管插管,吸痰,呼吸機輔助通氣,同時強心、升壓,心臟按壓,靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療,數分鐘後死亡

用藥分析:

1、嚴重過敏反應是一嚴重的系統性反應,累及呼吸和或循環系統,表現相應的症狀和體徵,如喉鳴、喘息或低血壓。快速治療是發作期治療非常關鍵的因素

2、嚴重過敏反應治療的首選藥物是腎上腺素,激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢,也尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

3、氫化可的鬆或甲潑尼龍通常用於靜脈途徑。國內臨床研究證明,甲潑尼龍與地塞米松相比,臨床見效快,表現的不良反應較小。

錯誤三:靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液

患者,女,48歲。因胸片示支氣管炎症,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml,靜脈滴注。輸液約10分鐘,患者出現呼吸困難、口脣發紺,血壓未測及,脈搏消失,意識喪失等。立即停藥,給予吸氧,腎上腺素1.5mg肌內注射,地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。

用藥分析:

1、腎上腺素1.5mg肌內注射,劑量過大。如果應用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常;也可能出現短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等症狀。即使在心肺復甦中,由於大劑量腎上腺素不利於長期生存,也不再被推薦。

2、國內外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救。回顧性和前瞻性研究均表明,心搏驟停患者應用鈣劑治療是無效的,補鈣過多導致的高血鈣可能對機體有害。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,鈣劑治療才有效,其它情況均不用鈣劑治療。

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