失眠了，除了熬著、忍著，你能想到的治療方法還有什麼？看過上一篇科普《想睡個好覺，到底難不難？ 》的朋友應該知道，“失眠的認知行為治療（CBT-I）”這是一線療法。但是不可否認，大部分人知道的治療方法還是“安眠藥”。服用鎮靜催眠藥物的失眠患者人數不菲。據統計，美國的鎮靜催眠藥物處方達3.5%-7%。在中國，這一數字也不容小視。
可是關於“安眠藥”，您到底知道多少呢？吃不吃？吃哪種？怎麼吃？吃多久？這小小的藥片，卻有大大的講究。
關於鎮靜催眠藥物的選擇，有人是根據周圍的親戚朋友同事鄰居的“經驗之談”選藥；有人是到醫院就診，告訴醫生“睡不著”，醫生馬上就開了一種“安眠藥”，然後患者就服用下去，持續數年甚至長達數十年。
拋開失眠的診治需要詳實的病史採集和仔細分析不說，無論哪種疾病的用藥，都是非常個體化的選擇。假如所患疾病、年齡、性別、經濟狀況等背景全部一模一樣的兩個人，對同一種藥物的療效都可能有很大的不同，更何況每位患者的情況千差萬別，影響藥物療效的因素太多。所以請看這篇科普的朋友提前做好心理準備，本文不會推薦某一種具體的藥物，只希望幫助大家重新認識這些小藥片。
吃不吃？
在《想睡個好覺，到底難不難？ 》裡提到，慢性失眠的首選治療是“失眠的認知行為治療（CBT-I）”。但鎮靜催眠藥物也沒有被一竿子打死。根據中國目前的失眠治療現狀，鎮靜催眠藥物的應用仍然較為廣泛。
到底在什麼情況下可以使用鎮靜催眠藥物呢？根據2008年AASM（美國睡眠醫學會）《成人慢性失眠症評價和治療指南》、2012年《中國成人失眠診斷與治療指南》、2016年ACP（美國醫師協會）《成人慢性失眠障礙管理指南》、2017年AASM《臨床實踐指南：成人慢性失眠的藥物治療》幾大權威指南的推薦，鎮靜催眠藥物的適應症如下：
單用CBT-I治療無效的慢性失眠成年患者。所以，首次診斷失眠就開始處方鎮靜催眠藥物不算非常妥當。為什麼不合適，焦點還是集中在鎮靜催眠藥物的有效性和不良反應上，效果沒有那麼好，長期服用還可能帶來的副作用。但是作為CBT-I治療效果不好的輔助治療、替代治療或聯合用藥，鎮靜催眠藥物的地位還是得到了肯定。
沒有條件進行CBT-I（當地沒有可以做CBT-I的機構、無法承受CBT-I的費用）或不願意進行CBT-I的失眠患者，這類人群選擇藥物治療是合理的。
請注意，如失眠繼發於或伴發於其他疾病，應同時治療相應疾病。
吃哪種？
選擇何種鎮靜催眠藥物，取決於幾大因素：
1.症狀
2.治療目標
3.過去的治療反應
4.患者的喜好
5.費用
6.共病情況
7.禁忌症
8.和正在服用的其他藥物的相互作用
9.患者的喜好
10.副作用
可見，關於鎮靜催眠藥物的治療決策應該由臨床醫生和患者共同制定。
“What？我又不懂醫，又讓我來參與決策，是不是醫生規避風險的套路啊？”其實，由醫患雙方來共同商討臨床決策是醫學上常見的狀況，這並不代表醫生不負責、不專業，醫生從專業角度說明所有的可能性，患者從自身角度包括對治療的期望值、對不良反應的耐受度、經濟承受能力等方方面面做考慮，最終做出最有利於患者的醫療決策就是一次經得起檢驗的醫療行為，是一次負責任的醫療行為。
如果醫生拍著胸脯說“沒問題，聽我的就可以好”，那也只是一時聽著過癮，最終還得“看療效別看廣告”。讓患者充分參與到醫療決策，容易做出更符合患者利益的選擇，對於加強醫患這間的信任和溝通也是非常重要的。如果真的需要服用一段時間的鎮靜催眠藥物，請務必向醫生問清楚藥物治療的“好處”、“壞處”、“費用”，也充分說明自己的需求、顧慮和任何對醫生制定治療方案有幫助的信息。
要想知道吃哪種藥物合適，得了解有哪些種類。目前常用的助眠藥物包括：苯二氮卓類藥物（BZD）、苯二氮卓受體激動劑（新型非苯二氮卓類藥物 BzRA）、抗抑鬱藥、褪黑素受體激動劑、食慾素受體拮抗劑及其他。
苯二氮䓬類藥物（BZD）
最傳統的催眠藥物，也是中國失眠患者常常被處方的一大類藥物，其中好多名字大家可能都耳熟能詳，包括經常為“自殺”背鍋的“安定（地西泮）”、老人們常常困惑的到底吃“阿普唑侖”、“艾司唑侖（舒樂安定）”，還是“氯硝西泮（氯硝安定）”，還有“三唑侖”、“氟西泮”、“替馬西泮”等。
苯二氮䓬類藥物的主要副作用：日間睏倦、跌倒、睡眠中的異常行為、軀體不適，長期應用可出現認知功能損害、耐受及依賴，驟停還可能引起原有症狀的反跳甚至惡化。老年人尤其應該警惕藥物導致的肌鬆作用和跌倒。
非苯二氮䓬類藥物（BzRA）
新型的助眠藥物，包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆等等。他們的半衰期較短，次日殘餘效應降低，日間睏倦和藥物依賴的風險較傳統苯二氮䓬類藥物低，較傳統苯二氮䓬類藥物相對安全且有效，但突然停藥也可能導致一過性失眠反彈。長期或大量使用仍然可能存在宿醉效應以及藥物耐受。
在這兩種藥物的選擇上還要結合患者的症狀，例如以入睡困難症狀為主的患者和以早醒、不能維持睡眠的患者，所選的藥物就存在不同。
食慾素受體拮抗劑
如suvorexant，新近獲得美國FDA批准上市，中國尚未上市。
褪黑素受體激動劑
如ramelteon，2005年美國FDA批准上市，中國尚未上市。
帶鎮靜作用的抗抑鬱藥
如果合併有抑鬱，或者使用其他方法治療失眠失敗的可以考慮這類藥物。例如曲唑酮、米氮平、多塞平、阿米替林等。有時可考慮聯用抗抑鬱藥及上述鎮靜催眠藥物治療抑鬱合併失眠的患者。
其他的藥物
例如加巴噴丁、喹硫平、奧氮平、苯海拉明一般不做為失眠藥物的選擇。
非處方藥和保健品不在此討論。
基於這篇文章的主題，本不想具體討論非處方藥和保健品，這也超出了臨床醫生的專業範圍。但有一個產品可能是繞不過去的，那就是很多失眠患者都曾用過或正在使用的“褪黑素”。褪黑素是大腦松果體分泌的一種激素，參與睡眠的生理過程。市面上有很多種褪黑素產品，幾乎都是以改善失眠為主打功效。
雖然臨床醫生一般不去評價一種OTC/保健品是否有效，但2017年AASM（美國睡眠藥物學會）的最新指南也給出了“臨床醫生不要將褪黑素用於成人入睡困難和睡眠維持障礙的治療“的建議。因此，醫生不會建議失眠的人吃褪黑素。那患者自己是否可以使用呢？褪黑素在失眠中的應用現狀又如何，能否起到廣告中所說的效果呢？我們可以單獨再談談這個話題。
服用鎮靜催眠藥物還要注意藥物之間的相互作用，例如服用苯二氮䓬類藥物的女性，如果同時在口服避孕藥，避孕藥可以降低苯二氮䓬類藥物在肝臟內代謝率，使得血液裡的苯二氮䓬類藥物濃度增高，作用增強。諸如此類的相互作用很多，服藥之前一定要和醫生充分溝通自己的用藥情況，以便選擇最適合的藥物。
前面已經提到，這篇科普不會做藥物的具體推薦，要選擇適合自己的藥物，和醫生好好溝通方為良策哦！
吃多久?
指南明確指出：短期藥物治療。這句表述沒有“可能”“假如”“但是”等辭藻，藥物只適合短期使用。
具體用藥時間取決於患者的症狀，建議短期內可每天服用，或一週2-5次間歇使用，為了避免耐藥及依賴，建議按需服用。
“按需“可參考以下標準：
預期當晚入睡困難，可在上床前5-10分鐘服藥。
根據夜間睡眠的需求，例如上床30分鐘仍不能入睡可考慮服藥。
夜間醒來無法再次入睡，且距離預期起床時間大於5小時可以服用起效快但作用時間短的藥物。
根據白天活動的需求（如次日有重要工作或事務），於睡前服用。
抗抑鬱藥應持續服用，不建議間歇給藥或按需給藥。
關於藥物治療總療程的限定，尚沒有明確的證據，美國FDA建議不超過4-5周，如果用藥7-10天后症狀未緩解，建議進一步評估。對於那些極少數需要長期服用安眠藥的重症失眠患者，建議每6個月評估一次療效、有無不良反應以及是否耐藥。
如何停藥?
避免突然停藥，減少失眠反彈。
逐步減量停藥，如果停藥中出現不適，應重新評估。
在中國，目前藥物治療仍然是失眠治療的“主流”，而CBT-I還是“非主流”。不過，我們也將持續推廣CBT-I在失眠中的應用，也力爭在每一次對失眠患者的看診過程中規範鎮靜催眠藥物的使用。
免責聲明：
本文經卓正醫學顧問委員會審核。文章目的是提供一般的健康信息，不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人的醫學問題需要同醫生討論和諮詢。對這篇科普文章任何建議，可以發郵件至：[email protected]。