文·秦思
重慶醫科大學附屬第二醫院感染科碩士研究生
在人類與乙型肝炎病毒抗擊的幾十年裡,共發展出了二類抗病毒藥物，干擾素和核苷（酸）類（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯）藥物。其中由於干擾素價格貴，需長期注射，患者的依從性等問題限制了其臨床應用，而目前臨床最常用的是綜合水平較高的核苷（酸）類藥物，其主要治療目標是完全抑制病毒複製，阻止其進展，預防肝癌的發生，改善慢性乙型肝炎患者的生存質量。在核苷（酸）類藥物中，拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定的高耐藥和長期應用過程中出現的安全性問題限制上述藥物的臨床應用。而目前臨床最常用的兩種抗病毒藥物為恩替卡韋和替諾福韋酯，目前已經被推薦為臨床第一線的抗病毒藥物。那麼，臨床上，對於恩替卡韋和替諾福韋酯的患者選擇有何區別呢？
恩替卡韋可以強效、快速抑制乙型肝炎病毒複製，且耐藥率低，慢性乙型肝炎初治患者連續治療5年累積基因型耐藥發生率為1.2%。2008年替諾福韋酯被美國食品藥品監督管理局批准用於慢性乙型肝炎的治療，多項研究表明對初治和曾用過核苷（酸）類藥物並呈現耐藥的慢性乙型肝炎患者，替諾福韋酯抗病毒療效顯著，未發現HBV突破和HBV耐藥變異，且安全性和耐受性良好。
隨著國內外乙型肝炎研究進展，現有藥物循證證據積累，新的臨床實踐問題不斷湧現，國際乙型肝炎指南不斷更新引，在此背景下，我國在2015年10月25日的中華醫學會第十七次全國病毒性肝炎及肝病學術會議上正式發佈了2015版《中國慢性乙型肝炎防治指南》。
所以，本文參照2015版《中國慢性乙型肝炎防治指南》來探討，將恩替卡韋和替諾福韋酯這兩種一線抗病毒藥物應用於臨床的患者選擇有何區別（見表1）。
表1 特殊患者抗病毒藥物的選擇
01應用化療和免疫抑制劑治療的患者
對應用化療和免疫抑制劑治療的患者，該指南根據引起乙型肝炎病毒再激活可能性大小將免疫抑制藥物分為高、中、低風險3類，結合乙型肝炎病毒s抗原、乙型肝炎病毒核心抗體狀態進行預防性抗病毒治療的推薦，藥物建議選用恩替卡韋或替諾福韋酯治療。
02肝衰竭患者
該指南對於肝衰竭患者的抗病毒治療推薦更加明確：乙型肝炎病毒s抗原陽性或乙型肝炎病毒DNA陽性的急性及亞急性肝衰竭明確建議儘早抗病毒治療，慢加急(亞急)性肝衰竭及慢性肝衰竭只要乙型肝炎病毒DNA陽性就應抗病毒治療，藥物選擇建議為恩替卡韋或替諾福韋酯。
03肝移植患者
對肝移植患者，該指南推薦意見時間由2010版“最好於肝移植術前1～3個月開始”改為“儘早使用”，用藥由早年的“拉米夫定”改為“抑制乙型肝炎病毒作用強且耐藥發生率低”的核苷（酸）類藥物。根據移植肝乙型肝炎病毒再感染風險確定術後是否聯合使用乙型肝炎免疫球蛋白。
04腎損害患者
新增了腎損害患者的推薦：對於已經存在腎臟疾患及其高危風險的CHB患者，應儘可能避免應用阿德福韋酯或替諾福韋酯，推薦使用替比夫定或恩替卡韋治療。同時還應注意患者的肌酐清除率、是否需要血液透析等情況，按照藥品說明書調整用藥劑量和間隔時間。
05妊娠
該指南對妊娠相關情況處理的推薦更加詳細，特別增加了“妊娠中後期如果檢測乙型肝炎病毒DNA載量大於2×10U／ml可於妊娠第24～28周開始給予替諾福韋酯、替比夫定或拉米夫定治療以減少母嬰傳播，於產後1～3個月停藥”，以後密切監測。同時首次提出新生兒在出生12小時內注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗後，可以接受乙型肝炎病毒s抗原陽性母親的哺乳，更好地解決臨床實際問題。
06有生育要求的男性
該指南還關注了男性抗病毒治療患者的生育問題，應用干擾素治療的男性患者，應在停藥後6個月考慮生育；應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明核苷（酸）類藥物治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。
07兒童
關於兒童抗病毒治療：在充分知情同意的基礎上，1歲以上兒童可考慮干擾素α治療，2～11歲也可選用恩替卡韋治療，>11～17歲可選用恩替卡韋或替諾福韋酯治療，並參照美國食品藥物監督局(FDA)和WHO推薦意見給出推薦劑量。
口服核苷（酸）類藥物耐受性良好，不良反應較少，但長期治療仍需監測其可能存在的潛在風險。目前替諾福韋酯已被報道能引起腎損害，多見於具有腎臟疾病風險因素的慢性乙型肝炎患者，包括糖尿病、艾滋病病毒或丙型肝炎病毒合併感染、基線腎功能不全及其他腎毒性藥物同時治療。2015年WHO慢性乙型肝炎感染患者預防、護理和治療指南明確指出，對所有準備使用恩替卡韋和替諾福韋酯治療的患者在使用前都需要監測患者基礎腎臟功能，對腎臟功能損傷風險進行評估，同時在使用抗病毒長期治療過程中，建議每年都需要進行腎臟功能的監測。
綜上，恩替卡韋和替諾福韋酯作為臨床第一線的抗病毒藥物，療效好，不良反應相對較少。在臨床運用中，需根據患者情況，制定個體化的方案。