作者：上饒市第二人民醫院 肝病科 主治醫師 王春喜 擅長：慢性乙肝、丙肝等病毒性肝炎的治療

案例： 一位中年男子是小三陽，干擾素治療一年復發，現在10的7次方，轉氨酶略高，準備觀察再次抗病毒。醫生建議恩替或者干擾。 2、以前干擾，也是吃艾斯措侖，期間都正常，只是沒轉陰，醫生說打繼續幹 擾 素仍然有效果。感覺吃艾斯措侖沒有什麼副作用，個人原來就有焦慮傾向，不吃反而精神不好。心理醫生說這藥比較安全，可究竟該怎麼吃藥？

分析：如果確實是小三陽，建議不要再選擇干擾素治療，小三陽使用干擾素停藥後複發率非常高，而且您有焦慮傾向，是干擾素的相對禁忌症。男性，小三陽，病毒量10的7次方，不需要強求ALT一定要超過參考值的2倍以上，只要多次超過參考值的1.5倍，即可啟動抗病毒治療。您的病毒量較高，建議首選恩替卡韋治療，國產的也行。服用恩替卡韋一般要求飯前2個小時。

提問：我現在也聽戰友說小三陽短效的幾乎沒有不復發的。但是現在一時還戒不了艾斯措侖。問1.可以臨睡前一起服用嗎？ 2.如果不分開吃，晚上吃艾斯措侖，下午3點吃恩替可以嗎？ 3、如果以後感冒或者難保患別的病什麼的，吃藥不會影響吃恩替嗎？ 4、飯前2個小時是不是最好也不要喝水呢？ 5、吃藥後多長時間吃飯呢？ 6、恩替和分散片吃哪種好呢？

回答：1、最好不要同時服用，因為二者之間具體會發生什麼相互作用，沒有相關資料；2、可以；3、如果感冒等當然要服用對症藥物；4、飯前2個小時服藥主要是考慮可以充分吸收，和喝不喝水沒有多大關係。5、吃藥後最少要過一小時再吃飯；6、博路定是原研藥，如果經濟寬裕，當然可以首選。臨床觀察，國產的潤眾也不錯。

提問：

1、打幹擾素前，小三陽，病毒為10的4次方，谷丙200多。復發時小三陽，病毒反彈到7次方。我現在正在每15天檢查肝功，9月25日谷丙200多，因為在外地沒有住院，只是掛了10天水。10月6日 檢查谷丙70多，但那時對核苷知識不太瞭解，沒有貿然行動。一個禮拜前谷丙42，其他正常。可能與我過度休息有關。現在開始適量活動。一旦觀測谷丙70以上就考慮吃藥，可以嗎？

2、我10月6日DNA是7次方，2個月應該不會有變化吧？

3、說實在，我經濟不算寬裕。有的醫生說可以先吃阿德，等耐藥了再換恩替，這樣一是經濟些，二是防止一開始吃最高級的藥，一旦耐藥，以後的路就窄了，這些話有沒有道理？

回答：

一、9月25日谷丙200多，如果排除飲酒、藥物或者其他感染及檢測誤差等非乙肝因素，即使您現在肝功能是正常的，也應該積極抗病毒治療，不需要等ALT達到80以上再抗病毒治療。

二、9月25日谷丙200多，10月6日DNA是7次方，2個月左右會有很大波動。小三陽的病毒量短時間內會有50倍左右的波動，尤其在ALT升高後會明顯降低。

三、“有的醫生說可以先吃阿德，等耐藥了再換恩替，這樣一是經濟些，二是防止一開始吃最高級的藥，一旦耐藥，以後的路就窄了。”作為乙肝專科醫生，我以前也有這樣的想法，現在看來是錯誤的。一開始就用強效低耐藥的恩替卡韋將乙肝病毒複製降到最低，沒有複製就沒有變異，這是預防耐藥的最重要的原則。使用三年恩替卡韋后可以考慮換用拉米夫定聯合阿德福韋酯治療3年，再過渡到阿德福韋酯單一藥物維持治療。而且您的病毒量10的7次方，一開始使用抗病毒作用最弱的阿德福韋酯，將來耐藥率較高。強烈建議您一開始就首選恩替卡韋治療，可以用國產的潤眾。不要過多考慮經濟問題，口服核苷類藥物一定會越來越便宜。

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